Daftar Nama Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan Covid 19 (Termasuk Relawan dan Nusantara Sehat)

Pada Fasyankes ......

Jenis Tenaga Kesehatan SIP beserta

Jenis Tanggal Kondisi
No Nama NIK Spesialisasi/Kesehatan/Lain STR tanggal
Kelamin Lahir Kesehatan
nya berlaku SIP

1
 F.B3.2.3

Termasuk dalam ST
Masa Bertugas
penanganan Covid Keterangan (PNS, PGDS,
Tanggal Tanggal Internsip, Relawan,
Ya/tidak Mulai Berakhir Nusantara Sehat)
Bertugas Bertugas
Daftar Nama Tenaga Kesehatan yang Menerima Insentif Dalam Penanganan Covid 19 (Termasuk Relawan dan Nusantara Se
Pada Fasyankes ......

Besaran Insentif yang D

Jenis Tenaga Kesehatan
Jenis Tanggal Kondisi
No Nama NIK Spesialisasi/Kesehatan/Lainny (dalam
Kelamin Lahir Kesehatan
a
Maret April
awan dan Nusantara Sehat) F.B3.2.3

Besaran Insentif yang Diterima di Tahun 2020

(dalam Rupiah)
Mei Juni Juli Agustus
 F.B3.3.1.1
Daftar Alat Kesehatan yang Digunakan Dalam Penyelengaraan Pelayanan Perawatan Isolasi Covid-19
Pada Rumah Sakit ……….

Kondisi
Jumlah
No Nama/Jenis Alkes Jumlah Kebutuhan (Baik, Kurang Baik, Rusak
Ketersediaan
Berat)
1 Stretcher / brankard cempaka 1 baik, sandat 1 baik 2
2 Spill Kit cempaka 1 baik, sandat 1 baik 2
3 Central Monitor 1 dipinjam iso wing , baik
4 Bedside monitor / Bed pasien monitor / Pasien monitor (5 dipinjam iso wing, baik), (cempaka 1, baik), (sandat 2, 1 monitor ga isi saturasi kurang baik)
5 Emergency trolley (Resucitation Crash Cart) cempaka 1 baik, sandat 1 baik
6 Defibrilator cempaka 1 baik, sandat -
7 ECG/EKG/Electrocardiograph cempaka 1 baik, sandat 1 hasil bacaan tidak bagus kurang baik
8 Film Viewer cempaka 1 baik, sandat 1 baik
9 ICU Bed / Tempat tidur ICU 3 Crank
10 Infusion pump cempaka 1 baik, sandat 1 baik
11 Syringe Pump cempaka 4 baik, sandat 4 baik
12 Infusion warmer / Blood and plasma warming device/Alat memanaskan darah dan plasma cempaka 1 baik, sandat 1 baik
13 Resucitation set (sandat 2, 1 baik 1 kurang baik)
14 Stetoskop (sandat stetoskop dewasa, 2 rusak berat, 3 baik. stetoskop anak 3 baik)
15 Suction pump portable cempaka 2 ( 1 baik, 1 rusak) sandat 1 vacum kadang mau kadang tidak kurang baik
16 Tensimeter / Sphygmomanometer ( sandat tensi digital 4, 3 rusak, 1 kurang baik, manual 2, 1 baik, 1 rusak), (cempaka tensi digital 2 rusak, digital omron 2 rusak, manual erka 2 rusak, manual 1 baik, digital elitech 2,1 charger,1 manset rusak)
17 Lampu Periksa/Examination Lamp cempaka 1 baik, sandat 1 baik
18 Nebulizer sandat 4 baik, cempaka nebu ada 5, rusak bagian selang 2, patah 1 yg omron, sisa 2 yg berfungsi baik
19 Ventilator
20 Baby Incubator
21 Mobile X-ray
22 Cabinet Obat/Linen/Alat SS cempaka 3 baik, sandat 3 baik
23 Status Table
24 Trolley dressing cempaka 1 baik sandat 2 baik
25 Bengkok cempaka 2 baik, sandat 5 baik
26 Sterilisator Ruangan (UV)
27 Stitching set / minor set
28 Dry mist
29 Waskom Stand
30 Air Shower

…................., ….. September 2020

…...............................................................

…...............................................................
 Self Assesment Sarana dan Prasarana
Pada Rumah Sakit …………….
Jumlah baris dapat ditambahkan
Jumlah Bed
No Jenis Ruangan
Dlm Ruangan

No Jenis Prasarana Jumlah Ketersediaan

1 Kelistrikan
a. ….......................
b …........................
dst
2 Pengolahan Limbah
a. ….......................
b …........................
dst
3 Gas Medik
a. ….......................
b …........................
dst
4 Ambulance
a. ….......................
b …........................
dst

….................., ….. September 2020

…...............................................
 F.B3.3.1.2

Jumlah baris dapat ditambahkan

Mencukupi/
Tidak mencukupi

Kesesuaian dgn Standar

(Jumlah/Spesifikasi)

….................., ….. September 2020

…...............................................
 Self Assement BMHP
Pada Rumah Sakit …………….

Alokasi Penggunaan
No Jenis BMHP
Unit Rupiah

…................., ….. September 2020

…...............................................................

…...............................................................
 F.B3.3.1.3

Realisasi Penggunaan
Unit Rupiah

................., ….. September 2020

.........................................................

.........................................................
Daftar Tagihan Pelayanan Kesehatan Pasien Covid Menurut Tarif Rumah Sakit s.d 31 Agustus 2020
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

No Tanggal Transaksi No RM/ No ID Pasien Nama Pasien Status Pasien/ Cara Bayar

Penjelasan Kolom:
Tanggal Transaksi = Tanggal terbit billing RS, biasanya saat pasien keluar rumah sakit atau berganti status
Tanggal Keluar RS = Tanggal saat pasien keluar dari rumah sakit atau berganti status dari pasien Covid menjadi pasien non

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informa
 F.B3.3.5.1

Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS Jumlah Tagihan

vid menjadi pasien non Covid

n penambahan informasi sesuai kebutuhan pemeriksaan

Daftar Bantuan Pemerintah (APD dan Obat) yang diterima Rumah Sakit Sakit s.d 31 Agustus 2020
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

Jenis Dokumen
Pemberi Bantuan
Penerimaan ( Surat
No (Kemenkes, BNPB, atau instansi Nomor Dokumen
Jalan/BA Serah Terima/
lainnya)
dsb)

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informa
 F.B3.3.6.2

APD Obat
Tanggal Penerimaan
Jumlah Satuan Nilai Jumlah Satuan Nilai

at melakukan penambahan informasi sesuai kebutuhan pemeriksaan

Daftar Penerbitan Surat Jaminan Pelayanan atas identitas pasien Covid-19
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

Surat Jaminan Pelayanan Identitas Pasien Covid-19

No
Nomor Surat Tanggal Surat Nama pasien Covid-19 Tanggal Lahir
 F.B3.3.6.3

Identitas Pasien Covid-19

Keterangan
Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Lengkap
Daftar Tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Pasien Covid kepada Kemenkes dan Proses Verifikasi BPJS Kesehatan s.d 31 Agu
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

Nomor Klaim/ Tanggal Kirim/ perbaikan/ Bulan Layanan Kasus

No Biaya Klaim
Nomor Berkas e-klaim Covid-19

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informa
Bulanan layanan adalah pelayanan penanganan COVID-19 yang dilakukan RS pada periode bulan
rifikasi BPJS Kesehatan s.d 31 Agustus 2020

Tanggal Penerimaan Uang Muka Nilai Uang Muka Tanggal BAHV BPJS

melakukan penambahan informasi sesuai kebutuhan pemeriksaan

 Status Hasil verifikasi BPJS Kesehatan

Nilai Klaim sesuai Nilai Dispute Klaim Nilai Klaim tidak sesuai
 F.B3.3.6.4

Tanggal Uang Klaim

diterima di Kas RS Nilai Klaim Diterima di Kas RS
setelah verifikasi BPJS setelah verifikasi
Kesehatan
Daftar Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim Tagihan Pelayanan Covid-19 melebihi 7 hari kerja sejak klaim diterima oleh
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

BA erifikasi Pembayaran Klaim Tagihan Pelayanan

BA Pengajuan Klaim Covid-19
No Covid-19
Nomor Surat Tanggal Surat Nomor Surat Tanggal Surat
1 2 3 4 5
 F.B3.3.6.5
ri kerja sejak klaim diterima oleh BPJS Kesehatan

Selisih Hari > 7hari Keterangan

6=5-3 7
0
Daftar Tagihan Pelayanan Kesehatan Pasien Covid Kepada Pasien dan Pihak Lain s.d 31 Agustus 2020
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

No Tanggal Transaksi No RM/ No ID Pasien Nama Pasien NIK Pasien

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informa
d 31 Agustus 2020

Status Pasien/ Cara

No Telp Pasien Tanggal Lahir Pasien Tanggal Masuk RS
Bayar

m dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebutuhan pemeriksaan

 F.B3.3.7.1

Pembayaran atau Pelunasan

Tanggal Pembayaran atau Oleh:
Tanggal Keluar RS Jumlah Tagihan
Pelunasan
Pasien/ Asuransi/ Jaminan
Indikator pemberian pelayanan kesehatan esensial
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

No
mor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

No
mor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Indikator pemberian pelayanan kesehatan esensial
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

Uraian Kegiatan

Jumlah pasien rawat inap akibat kedaruratan kardiovaskular dan serebrovaskular akut
Jumlah Kunjungan ANC pertama bumil
Jumlah kelahiran di fasyankes
Jumlah bayi di bawah 1 tahun yang menerima dosis ketiga imunisasi difteritetanus-pertusis (DPT3) atau dosis pertama imu
Jumlah perempuan yang menerima kontrasepsi baik secara oral dan/atau suntik
Jumlah anak berusia 0-59 bulan yang masuk fasyankes untuk menerima pengobatan kurang gizi (wasting) dan edema pittin
Jumlah Pelayanan Pemberian Imunisasi Pada Anak
Persentase instalasi gawat darurat rumah sakit dengan alat triase tervalidasi yang ada
Rasio kematian di rumah sakit akibat cedera akut dengan kematian keseluruhan akibat cedera akut
Jumlah pasien rawat inap akibat kedaruratan kardiovaskular dan serebrovaskular Akut
Jumlah kasus TB baru dan kambuhan yang dilaporkan
Jumlah diagnosis kanker baru
Jumlah total kunjungan rawat jalan atau pelayanan kesehatan primer
Jumlah total pemulangan dari rumah sakit dan kematian di rumah sakit (tidak terkait Covid - 19)
Jumlah total pemulangan dari rumah sakit dan kematian di rumah sakit (terkait Covid - 19)

Uraian Kegiatan

Jumlah pasien rawat inap akibat kedaruratan kardiovaskular dan serebrovaskular akut
Jumlah Kunjungan ANC pertama bumil
Jumlah kelahiran di fasyankes
Jumlah bayi di bawah 1 tahun yang menerima dosis ketiga imunisasi difteritetanus-pertusis (DPT3) atau dosis pertama imu
Jumlah perempuan yang menerima kontrasepsi baik secara oral dan/atau suntik
Jumlah anak berusia 0-59 bulan yang masuk fasyankes untuk menerima pengobatan kurang gizi (wasting) dan edema pittin
Jumlah Pelayanan Pemberian Imunisasi Pada Anak
Persentase instalasi gawat darurat rumah sakit dengan alat triase tervalidasi yang ada
Rasio kematian di rumah sakit akibat cedera akut dengan kematian keseluruhan akibat cedera akut
Jumlah pasien rawat inap akibat kedaruratan kardiovaskular dan serebrovaskular Akut
Jumlah kasus TB baru dan kambuhan yang dilaporkan
Jumlah diagnosis kanker baru
Jumlah total kunjungan rawat jalan atau pelayanan kesehatan primer
Jumlah total pemulangan dari rumah sakit dan kematian di rumah sakit (tidak terkait Covid - 19)
Jumlah total pemulangan dari rumah sakit dan kematian di rumah sakit (terkait Covid - 19)
 F.B3.3.7.2

Maret April Mei Juni Juli Agustus September

2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

Maret April Mei Juni Juli Agustus September

2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019