BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Rumah sakit

2.1.1 Definisi Rumah Sakit

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat

inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Kemenkes. 2012). Berdasarkan undang-undang

tentang rumah sakit no.44 tahun 2009, rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Rumah sakit adalah sarana pelayanan kesehatan yang dibutuhkan ketika

seseorang sakit dan membutuhkan bantuan dengan tujuan untuk menyelamatkan

kondisi pasien. Dengan berlalunya waktu dan perkembangan ilmu pengetahuan dan

teknologi rumah sakit tidak hanya menjadi tempat untuk menyelamatkan pasien.

Berbagai layanan dapat diakses oleh pasien yang membutuhkan bantuan. Pasien yang

memerlukan bantuan menyeluruh dan intensif selama 24 jam dapat mengakses

layanan rawat inap (Herawati. 2015).

Rumah sakit merupakan bagian integral dari suatu organisasi sosial dan

kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif),

penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada

masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan

pusat penelitian medik.

2.1.2 Tugas dan fungsi rumah sakit

 Menurut undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 rumah

sakit merupakan satu di antara sarana kesehatan yang menyelenggarakan kesehatan.

Upaya kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan

kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit

(kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitative), yang dilaksanakan secara

menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan.

Berdasarkan undang-undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009, rumah

sakit umum mempunyai fungsi :

a) penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan

standar pelayanan rumah sakit;

b) pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan

yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis;

c) penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka

peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan; dan,

d) penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang

kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan

etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

2.1.3 Kewajiban dan Hak rumah sakit

Rumah sakit sebagai organisasi badan usaha di bidang kesehatan mempunyai

peranan penting dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

Oleh karena itu rumah sakit dituntut agar mampu mengelola kegiatannya, dengan

mengutamakan pada tanggung jawab para professional di bidang kesehatan,

khususnya tenaga medis dan tenaga keperawatan dalam menjalankan tugas, hak dan

kewajiban. Berdasarkan undang-undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009

BAB VIII pasal 29 dan 30 mengenai hak dan kewajiban rumah sakit, yaitu :
1) Setiap Rumah sakit mempunyai kewajiban :

a) memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada

masyarakat;

b) memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan

efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar

pelayanan Rumah Sakit;

c) memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan

kemampuan pelayanannya;

d) berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada bencana, sesuai

dengan kemampuan pelayanannya;

e) menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau miskin;

f) melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas pelayanan

pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa uang muka,

ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa, atau bakti

sosial bagi misi kemanusiaan;

g) membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

h) menyelenggarakan rekam medic

i) menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana

ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita menyusui,

anak-anak, lanjut usia;

j) melaksanakan sistem rujukan;

k) menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika

serta peraturan perundang-undangan;

 m) memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan

kewajiban pasien;

n) menghormati dan melindungi hak-hak pasien;

o) melaksanakan etika Rumah Sakit;

p) memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana;

q) melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara regional

maupun nasional;

r) membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau

kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya;

s) menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by

laws);

2) Setiap Rumah sakit mempunyai Hak, yaitu :

a) menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber daya manusia sesuai dengan

klasifikasi Rumah Sakit;

b) menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi, insentif, dan

penghargaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

c) melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka mengembangkan

pelayanan;

d) menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;

e) menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian;

f) mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan kesehatan;

g) mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan; dan mendapatkan insentif pajak

 bagi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit yang ditetapkan sebagai Rumah

Sakit pendidikan.

2.1.4 Akreditasi Rumah Sakit

Akreditasi Rumah Sakit, selanjutnya disebut Akreditasi, adalah pengakuan

terhadap Rumah Sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara

Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu

memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu

pelayanan Rumah Sakit secara berkesinambungan. Standar Pelayanan Rumah Sakit

adalah semua standar pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit antara lain standar

prosedur operasional, standar pelayanan medis, dan standar asuhan keperawatan

(Kemenkes. 2017).

Tujuan Akreditas Rumah Menurut peraturan menteri kesehatan Republik

Indonesia tahun 2017 tentang Akreditasi rumah sakit Indonesia menyatakan:

a) meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit;

b) meningkatkan keselamatan pasien Rumah Sakit;

c) meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat, sumber daya manusia

Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai institusi; dam

d) mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan.

Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 34 tahun 2017

tentang akreditasi rumah sakit, pada Bab II penyelenggaran Akreditasi pasal 3 ayat 1

menjelaskan bahwa setiap rumah sakit wajib terakreditasi, karena sudah dijelaskan

pada Bab I ketentuan umum, pasal 1 ayat 2 yang menjelakan Standar Akreditasi

adalah pedoman yang berisi tingkat pencapaian yang harus dipenuhi oleh rumah sakit

dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

2.2 Konsep keselamatan pasien

2.2.1 Pengertian keselamatan pasien

Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan

yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifi kasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis

insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk

meminimalkan resiko (Sumarni. 2017).

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih

aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan

dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta

implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya

cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Kemenkes. 2017).

Menurut (IOM dalam Ismania, Dahesihdewi & Dwiprahasto.2012) ,

keselamatan pasien (Patient Safety) didefinisikan sebagai freedom from accidental

injury. Accidental injury disebabkan karena error yang meliputi kegagalan suatu

perencanaan atau memakai rencana yang salah dalam mencapai tujuan. Accidental

injury juga akibat dari melaksanakan tindakan yang salah (commission) atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). Accidental injury dalam

prakteknya akan berupa kejadian tidak diinginkan (near miss).

2.2.2 Penyelengara Keselamatan pasien

Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan Keselamatan

Pasien yang dimana keselamatan pasien ini terbentuk melalui system pelayanan yang
 berdasarkan undang-undang Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 BAB III

tentang penyelenggaraan keselamatan pasien pasal 5, ayat 2 berupa :

a) standar Keselamatan Pasien;

b) sasaran Keselamatan Pasien; dan

c) tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien

System pelayanan yang tercantum dalam undang-undang Republik Indonesia

nomor 11 tahun 2017 BAB III tentang penyelenggaraan keselamatan pasien pasal 5

ayat 3 yang berbunyi rumah sakit harus menjamin pelaksanaan tersebut seperti :

a) asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko,

identifikasi dan pengelolaan risiko pasien;

b) pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak

lanjutnya; dan

c) implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

2.2.3 Standar keselamatan pasien

Standar keselamatan pasien terdapat pada pasal 5 ayat 4, merupakan suatu

standar yang harus dimiliki suatu rumah sakit untuk memberikan jaminan dan

pelayanan kesehatan yang komprehensip berdasarkan perundang-undangan

kementrian Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 BAB III tentang

Penyelanggaraan rumah sakit pasal 5, ayat 2 huruf (a). Standar keselamatan pasien

mencangkup :

a) hak pasien;

b) pendidikan bagi pasien dan keluarga;

c) Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;

 d) penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

peningkatan Keselamatan Pasien;

e) peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;

f) pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan

g) komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.

2.2.4 Sasaran keselamatan pasien

Sasaran Keselamatan Pasien terdapat pada pasal 5 ayat 5 sebagaimana

dimaksud pada ayat 2 huruf (b) (KEMENKES. 2017) meliputi tercapainya beberapa

hal-hal yang harus dicapai rumah sakit yaitu :

a) mengidentifikasi pasien dengan benar;

b) meningkatkan komunikasi yang efektif;

c) meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;

d) memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan

pada pasienyang benar;

e) mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan

f) mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

2.2.5 Tujuh langkah Menuju keselamatan pasien

Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien terdapat pada pasal 5 ayat 6

sebagaimana dimaksud pada ayat 2 huruf C terdiri atas beberapa hal yaitu :

a) membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;

b) memimpin dan mendukung staf;

c) mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;

d) mengembangkan sistem pelaporan;

e) melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;

f) belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan

 g) mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.

2.2.6 Standar Hak pasien

Standar hak pasien merupakan hak-hak pasien yang harus diketahui tenaga

kesehatan khusus nya dirumah sakit, apabila hak-hak pasien tersebut tidak diberikan

kepada pasien maka pasien berhak untuk meminta hak-hak nya. Yang dimana sudah

di tetapkan oleh undang-undang Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 tentang

penyelenggaraan rumah sakit pasal 6 ayat 1 berbunyi, Standar hak pasien

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat 4 huruf (a) merupakan hak pasien dan

keluarganya untuk mendapatkan informasi tentang diagnosis dan tata cara tindakan

medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang

mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, dan perkiraan biaya

pengobatan. Kriteria standar hak pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

meliputi:

a) harus ada dokter penanggung jawab pelayanan;

b) rencana pelayanan dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan; dan

c) penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya dilakukan oleh

dokter penanggung jawab pelayanan.

2.2.7 Standar Hak pasien dan keluarga dalam pendidikan

Standar hak pasien dan keluarga dalam pendidikan sudah diatur dalam

undang-undang Republik Indonesua nomor 11 tahun 2017 tentang penyelenggaraan

rumah sakit pasal 7 ayat 1 merupakan hal yang harus diperhatikan oleh tenaga

kesehatan di rumah sakit, memerlukan komunikasi yang baik dan efektif sehingga

informasi atau pendidikan kesehatan yang disampaikan kepada pasien bisa diterima

dan dipahami dengan baik oleh keluarga dan pasien. sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 5 ayat (4) huruf b berupa kegiatan mendidik pasien dan keluarganya tentang
 kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Krateria Standar

pendidikan kepada pasien dan keluarga sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

meliputi :

a) memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap, dan jujur;

b) mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga;

c) mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti;

d) memahami konsekuensi pelayanan;

e) mematuhi nasihat dokter dan menghormati tata tertib fasilitas pelayanan

kesehatan;

f) memperlihatkan sikap saling menghormati dan tenggang rasa; dan

g) memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

2.2.8 Standar keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

Standar keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan sudah diatur

dalam undang-undang Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 tentang

penyelenggaraan rumah sakit pasal 8 ayat 1, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5

ayat (4) huruf c merupakan upaya fasilitas pelayanan kesehatan di bidang

Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar

tenaga dan antar unit pelayanan. Kriteria standar Keselamatan Pasien dalam

kesinambungan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

a) pelayanan secara menyeluruh dan terkoordinasi mulai dari saat pasien masuk,

pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan,

pemindahan pasien, rujukan, dan saat pasien keluar dari fasilitas pelayanan

kesehatan;

b) koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan ketersediaan

sumber daya fasilitas pelayanan kesehatan;

 c) koordinasi pelayanan dalam meningkatkan komunikasi untuk memfasilitasi

dukungan keluarga, asuhan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi, rujukan,

dan tindak lanjut lainnya; dan

d) komunikasi dan penyampaian informasi antar profesi kesehatan sehingga tercapai

proses koordinasi yang efektif.

2.2.9 Standar Pendidikan kepada Staf tentang keselamatan pasien

Standar pendidikan kepada staf tenaga kesehatan yang di atur dalam undang-

undang Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien dalam

pasal 11, ayat 1 yang berbunyi Standar pendidikan kepada staf tentang Keselamatan

Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat 4 huruf (f) merupakan kegiatan

pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara

kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.

Kriteria Standar pendidikan kepada staf tentang Keselamatan Pasien sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) memiliki:

a) setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus memiliki program pendidikan, pelatihan

dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik Keselamatan Pasien sesuai dengan

tugasnya masing-masing;

b) setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mengintegrasikan topik Keselamatan

Pasien dalam setiap kegiatan pelatihan/magang dan memberi pedoman yang jelas

tentang pelaporan Insiden; dan

c) setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan pelatihan tentang

kerjasama tim (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan

kolaboratif dalam rangka melayani pasien.

2.2.10 Insiden-insiden keselamatan pasien

 Berdasarkan Permenkes No. 11 tahun 2017, tentang keselamatan pasien rumah

sakit, insiden keselamatan pasien terdiri dari :

a) Kejadian tidak diharapkan (KTD)

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien

akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang harusnya

diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Kejadian

tersebut dapat terjadi di semua tahapan dalam perawatan dari diagnosis,

pengobatan dan pencegahan.

b) Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kejadian nyaris cidera adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke

pasien. Missalnya suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf

lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan kepada pasien.

c) Kondisi Pontesial Cidera (KPC)

Kejadian pontesial cidera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden. Misalnya obat-obatan LASA

(Look Alike Sound Alike) disimpan berdekatan.

d) Kajian Tidak Cidera (KTC)

Suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak mengakibatkan cidera

e) Kejadian Sentinel

Adalah suatu KTD yang mengakibatkab kematian atau cidera yang sangat serius.

Biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat

diterima seperti: Operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata ‘sentinel’

terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (Mis. Amputasi pada kaki yang

salah) sehingga pencarian fakta-fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan

adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
2.2.11 Bentuk-bentuk insiden dirumah sakit

Bentuk-bentuk kesalahan yang terjadi di rumah sakit seperti kesalahan dalam

pelayanan atau pengobatan yaitu berupa :

a) kesalahan dalam mengidentifikasi pasien dengan benar,

b) kesalahan dalam pemberian obat dikarenakan Look-Alike Sound-Alike,

c) kesalahan pelayanan karena komunikasi yang tidak efektif baik dari perawat-

perawat atau perawat-pelayanan kesehatan lain,

d) terjadinya pasien jatuh yang mengakibatkan cedera pasien rawat inap,

e) dan juga kejadian infeksi karena pedoman dalam mencuci tangan yang tidak

diikuti (Kemenkes & KARS dalam Arrum, Salbiah, & manik. 2015).
 DAFTAR PUSTAKA

Arrum, D, Salbiah & Manik, M. (2015). Knowledge of Health Workers in The Patient Safety
in The Hospital of Sumatera Utara. Idea Nursing Journal. VolVI. No2. ISSN 2087-
2879. www.jurnal.unsyiah.ac.id/INJ/article/viewFile/6529/5349
Herawati, T,Y. (2015). Patient Safety Culture Inpatient In The Hospital X District Jember.
Jurnal IKESMA. Vol11. No1.
https://jurnal.unej.ac.id/index.php/IKESMA/article/view/4350
Ismainar, H, Dahesihdewi, A & Dwiprahasto. (2012). Leadership And Communication
Effectiveness On Patient Safety Teamwork Ibnu Sina Islamic Hospital Pekanbaru
Riau. Jurnal Kesehatan Komunitas. Vol2. No1.
jurnal.htp.ac.id/index.php/keskom/article/view/34
Kemenkes RI .(2009). Undang-undang Republik Indonesia Nomor. 44 Tahun 2009, Tentang
Rumah Sakit, Jakarta. http://www.depkes.go.id/resources/download/peraturan/UU
%20No.%2044%20Th%202009%20ttg%20Rumah%20Sakit.PDF
Kemenkes RI .(2012). Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia. No.
413/Menkes/Per/XII/2012, Akreditasi Rumah Sakit.
ditjenpp.kemenkumham.go.id/arsip/bn/2012/bn413-2012.pdf
Permenkes RI .(2017). Peraturan Menteri Kesehatan Republiks Indonesia. No.
308/Menkes/Per/XI/2017, Tentang Keselamatan Pasien. Pencabutan.
ditjenpp.kemenkumham.go.id/arsip/bn/2017/bn308-2017.pdf
Santoso Arif R & Pudjiraharjo Widodo. R, (2013). (Improving Performance of Nursing
Documentation Based on Knowledge Management Through SECI Concept Model’s.
Jurnal Ners. Vol8. No2. Hlm 330-341. https://e-
journal.unair.ac.id/JNERS/article/view/3850
Sumarni. (2017). Analisis Implementasi Patient Safety Terkait Peningkatan Mutu Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit. Jurnal Ners dan Jurnal Kebidanan. Vol5. No2. ISSN
2503-1856. ejournal.almaata.ac.id/index.php/JNKI/article/download/428/415