LAMPIRAN
KUESIONER
Petunjuk :
untuk mengisi data kuesioner yang diberikan. Informasi yang anda berikan akan
membantu saya dalam menyelesaikan penyusunan skripsi saya. Oleh karena itu
2. Alternatif jawaban yang tersedia pada kuesioner, silahkan anda pilih yang
dianggap sesuai.
DATA RESPONDEN
Pria Wanita
Pribadi
Asuransi :
- BPJS
SD
SMP
SMA/Sederajat
72
VARIABEL EMPHATY
Skala
Sangat Tidak Setuju Sangat
No Pernyataan tidak Setuju setuju
setuju
1 2 4 5
Saya merasa nyaman mengatakan
keluhan yang saya derita pada petugas
1
kesehatan karena keramahan dan
perhatian yang diberikan
Perawat yang bertugas selalu
2 memberikan pelayanan dengan ramah
kepada saya
Perawat melayani saya dengan penuh
3 perhatian setiap kali saya datang
berobat
Dokter melayani saya dengan ramah
4 dan penuh perhatian setiap kali saya
datang berobat
78
Skala
Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan tidak Setuju
Setuju setuju
setuju
4 3 2 1
Perilaku Interpersonal
Saya merasa perawat
1
memperlakukan pasien berbeda-beda
Saya menunggu lama proses keluar
2 dari rumah sakit ini karena petugas
administrasi kurang cekatan
Kualitas Teknis/Perilaku Profesionalisme
Cara perawat menyampaikan kondisi
3
kesehatan membuat saya cemas
Dokter tidak menjelaskan tujuan dari
4
tes-tes kesehatan yang saya jalani
Akses/Kenyamanan
Sekalipun saya sudah mendaftar
5
79
Berapa kali anda mengunjungi Poliklinik Endokrin RSUD Pirngadi dalam 3 bulan
terakhir?
1 kali
2 kali
≥ 3 kali
Skala
Sangat Tidak Setuju Sangat
No Pernyataan tidak setuju setuju
setuju
1 2 3 4
Bila dokter yang biasa menangani
saya digantikan dengan dokter yang
lain, maka saya akan tetap
1
menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan di poliklinik endokrin
pirngadi
Bila ada kenaikan dalam biaya yang
harus dikeluarkan, saya akan tetap
2 menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan di poliklinik endokrin
pirngadi
3 Saya akan tetap berobat ke poliklinik
endokrin pirngadi medan meskipun
81