LAMPIRAN

KUESIONER

ANALISIS FAKTOR PENENTU MINAT KUNJUNG ULANG PASIEN

DIABETES MELITUS DI INSTALASI RAWAT JALAN POLIKLINIK

ENDOKRIN RS. PIRNGADI

Petunjuk :

Responden yang terhormat, bersama ini saya mohon kesediaan Saudara/I

untuk mengisi data kuesioner yang diberikan. Informasi yang anda berikan akan

membantu saya dalam menyelesaikan penyusunan skripsi saya. Oleh karena itu

saya sebagai peneliti mengharapkan :

1. Berikan tanda silang atau ( X ) atau ( √ ) pada kolom yang disediakan.

2. Alternatif jawaban yang tersedia pada kuesioner, silahkan anda pilih yang

dianggap sesuai.

DATA RESPONDEN

1. Jenis Kelamin Responden

Pria Wanita

2. Penanggung jawab pembayaran kesehatan responden

Pribadi

Asuransi :

- BPJS

- Swasta .................................................(dapat sebutkan)

3. Pendidikan terakhir responden

Tidak Bersekolah/Tidak Lulus SD

SD

SMP

SMA/Sederajat
VARIABEL PENGETAHUAN PASIEN
NO Pertanyaan Benar Salah
1 Penyakit kencing manis adalah penyakit kelebihan gula
dalam darah.
2 Penyakit kencing manis adalah penyakit yang bersifat tidak
menular
3 Penyakit kencing manis ditandai dengan sering buang air
kecil (kencing)
4 Keturunan dari keluarga adalah merupakan faktor
penyebab timbulnya penyakit kencing manis(diabetes
melitus).
5 Berat badan berlebih/kegemukan bukan merupakan faktor
penyebab timbulnya penyakit kencing manis (diabetes
melitus).
7 Kontrol gula darah secara rutin tidak perlu dilakukan pada
penderita kencing manis (diabetes melitus)
9 Salah satu penyebab penyakit kencing manis (diabetes
melitus) adalah karena pola hidup yang tidak sehat
10 Jika seorang pasien kencing manis memilki anak, maka
anak tersebut mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk
terkena penyakit kencing manis (diabetes melitus)
11 Merokok tidak akan memperparah penyakit kencing manis
(diabetes melitus).
12 Kaus kaki yang ketat tidak baik bagi penderita kencing
manis (diabetes melitus).
13 Keringat dingin, gemetar dan pusing merupakan gejala dari
penurunan gula darah yang sangat rendah
14 Penurunan kadar gula darah yang sangat rendah tidak
berbahaya
15 Makan makanan yang manis atau minum larutan gula dapat
mengatasi penurunan kadar gula darah yang sangat rendah
20 Penurunan gula darah yang sangat rendah setelah minum
obat diabetes adalah hal yang biasa dan bukan merupakan
masalah yang harus ditakutkan
21 Penurunan gula darah yang sangat rendah dapat sembuh
sendiri tanpa melakukan tindakan apapun
22 Penyakit kencing manis (diabetes melitus) dapat
menyebabkan penurunan penglihatan sampai kebutaan.
23 Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat
sembuh) merupakan akibat dari penyakit kencing manis
(diabetes melitus).
24 Penyakit kencing manis (diabetes melitus) dapat
menyebabkan hilangnya rasa sensasi/kesemutan pada jari-
jari, tangan dan kaki
25 Penyakit kencing manis (diabetes melitus) tidak dapat
menyebabkan kerusakan ginjal
26 Menderita diabetes memperbesar kemungkinan 2 kali
lebih besar terkena serangan jantung

VARIABEL TANGIBLES (Bukti Nyata)

Skala
Sangat Tidak Setuju Sangat
No Pernyataan tidak setuju setuju
setuju
1 2 4 5
1 Ruang tunggu yang saya gunakan selama
 saya berobat selalu bersih dan nyaman
Dokter yang bertugas selalu berpakaian
2 rapi dan bersih setiap kali memberikan
pelayanan kesehatan kepada saya
Perawat yang bertugas selalu berpakaian
3 rapi dan bersih setiap kali memberikan
pelayanan kesehatan kepada saya
Selama saya berobat ke poliklinik
endokrin pirngadi ruang perawatan serta
4
pemeriksaan yang digunakan bersih dan
rapi selama
Saya merasa fasilitas pelayanan
penunjang medis yang tersedia selama
5
saya berobat di poliklinik endokrin sudah
lengkap
Saya merasa peralatan penunjang medis
6 yang digunakan selama saya berobat ke
poliklinik pirngadi sudah canggih

VARIABEL RELIABILITY (Kehandalan)

Skala
Sangat Tidak Setuju Sangat
No Pernyataan tidak setuju setuju
setuju
1 2 4 5
Saya tidak memerlukan waktu yang lama
dalam mengurus pendaftaran dan
1
administrasi selama saya datang berobat
ke poliklinik endokrin pirngadi
 Selama saya berobat di poliklinik
2 endokrin pirngadi, dokter selalu datang
tepat waktu dalam memberikan pelayanan
Dokter yang menangani saya melakukan
3
pemeriksaan dengan baik
Dokter yang menangani saya memberikan
4 pengobatan tepat sesuai dengan yang saya
butuhkan
Dokter selalu menjelaskan tujuan dari tes
5
kesehatan yang saya jalani.
Petugas menuliskan aturan pakai
6
pengobatan yang mudah saya mengerti

VARIABEL RESPONSIVENESS (Daya Tanggap)

Skala
Sangat Tidak Setuju Sangat
No Pernyataan tidak setuju setuju
setuju
1 2 4 5
saya merasa dokter yang bertugas selalu
1 cepat tanggap terhadap keluhan yang
dirasakan pasien
Dokter menjelaskan pertanyaan yang
2
saya ajukan dengan baik
3 Dokter yang menangani saya
melakukan pemeriksaan yang tepat
 sesuai dengan keluhan yang saya
rasakan
Perawat yang bertugas dalam melayani
4
saya melaksanakan tugas dengan cepat
Petugas kesehatan yang bertugas selalu
5 cepat menjawab ketika pasien meminta
bantuan
Selama saya berobat di poliklinik
pirngadi, petugas administrasi selalu
6
sigap melayani pasien untuk
memperoleh pelayanan

VARIABEL ASSURANCE (Jaminan)

Skala
Sangat Tidak setuju Sangat
No Pernyataan tidak setuju setuju
setuju
1 2 4 5
Setiap kali saya datang berobat, saya
1
selalu dilayani dengan baik
Saya merasa perawat yang bertugas
2 selalu berhati-hati dalam melaksanakan
pekerjaannya
Perawat memberikan pelayanan kepada
3
saya dengan sopan
Dokter yang memeriksa saya meminta
4 persetujuan sebelum melakukan
pemeriksaan terhadap saya
 Dokter selalu memberikan penjelasan
5 mengenai perawatan yang akan
diberikan terhadap saya
Saya merasa dokter dan petugas
kesehatan yang bertugas di poliklinik
6 endokrin ini memiliki keterampilan
yang baik dalam melakukan perawatan
terhadap pasien yang datang
Saya merasa keamanan saya (percaya)
7
terjamin pada pelayanan yang diberikan
Perawat memberikan pelayanan kepada
8
saya dengan sopan

VARIABEL EMPHATY
Skala
Sangat Tidak Setuju Sangat
No Pernyataan tidak Setuju setuju
setuju
1 2 4 5
Saya merasa nyaman mengatakan
keluhan yang saya derita pada petugas
1
kesehatan karena keramahan dan
perhatian yang diberikan
Perawat yang bertugas selalu
2 memberikan pelayanan dengan ramah
kepada saya
Perawat melayani saya dengan penuh
3 perhatian setiap kali saya datang
berobat
Dokter melayani saya dengan ramah
4 dan penuh perhatian setiap kali saya
datang berobat
 Dokter memotivasi saya terhadap
5
penyakit yang saya derita
Dokter mampu memahami kondisi saya
6 dan seakan mengerti apa yang saya
rasakan terhadap penyakit saya
Dokter selalu memberikan penjelasan
7 dari semua pertanyaan yang saya
ajukan dengan sabar

VARIABEL KEPUASAN PASIEN

Skala

Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak memuaskan
memuaskan memuaskan
memuaskan

1 2 3 4
Bagaimana penilaian anda
terhadap kebersihan serta
1
kelayakan gedung dan ruangan
perawatan?
Bagaimana penilaian anda
terhadap kerapian serta kebersihan
2
dari dokter serta petugas
kesehatan?
Bagaimana penilaian anda

3 terhadap kelengkapan peralatan

penunjang medis yang tersedia?
4 Bagaimana penilaian anda
terhadap kemampuan petugas
 dalam menjelaskan alur/prosedur
pelayanan RS?
Bagaimana penilaian anda
terhadap kedisiplinan dan

5 tanggung jawab dokter dan

petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan?

Bagaimana penilaian anda

terhadap kemampuan petugas
6 dalam menjelaskan alur/prosedur
pelayanan RS?

Bagaimana penilaian anda

terhadap kedisiplinan dan

7 tanggung jawab dokter dan

petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan?

Bagaimana penilaian anda

terhadap sikap dokter dalam
8 menanggapi keluhan yang sedang
anda rasakan?

Bagaimana penilaian anda

terhadap petugas kesehatan
9 apabila ada pasien yang meminta
bantuan?

Bagaimana penilaian anda

10 terhadap keamanan saat berada di

ruang perawatan?

11 Bagaimana penilaian anda

terhadap keterampilan yang
dimiliki dokter dan perawat dalam
 melakukan tugasnya sebagai
tenaga kesehatan?

Bagaimana pendapat anda tentang

kesabaran dokter dalam
12 menjelaskan dan menyikapi
pertanyaan yang diajukan pasien?

Bagaimana penilaian anda

terhadap keramahan serta
13
kesopanan dokter dan petugas
kesehatan lainnya?
Bagaimana penilaian anda
terhadap kesesuian biaya dengan
14 kualitas pelayanan yang anda
dapatkan selama berobat ke
poliklinik endokrin?
VARIABEL MINAT KUNJUNG ULANG

Berapa kali anda mengunjungi poliklinik endokrin rsud pirngadi dalam 3 bulan
terakhir?
1 kali
2 kali
≥ 3 kali

Skala
Sangat Tidak Setuju Sangat
No Pernyataan tidak setuju setuju
setuju
1 2 3 4
Bila dokter yang biasa menangani
saya digantikan dengan dokter yang
lain, maka saya akan tetap
1
menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan di poliklinik endokrin
pirngadi
Bila ada kenaikan dalam biaya yang
harus dikeluarkan, saya akan tetap
2 menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan di poliklinik endokrin
pirngadi
3 Saya akan tetap berobat ke poliklinik
endokrin pirngadi medan meskipun
terdapat kerusakan atau kurangnya
peralatan penunjang medik sehingga
mengharuskan saya untuk melakukan
 pemeriksaan di luar rumah sakit.
Saya akan tetap menggunakan fasilitas
pelayanan kesehatan poliklinik
4 endokrin pirngadi meskipun saya
memerlukan waktu yang lama untuk
menunggu antrian
Saya akan tetap berobat ke poliklinik
endokrin pirngadi medan meskipun
5
terdapat kekurangan dalam obat-
obatan
Saya akan tetap berobat ke poliklinik
endokrin pirngadi medan meskipun
6
jarak antara rumah saya ke poliklinik
endokrin RS Pirngadi sangatlah jauh