KUESIONER
Petunjuk :
untuk mengisi data kuesioner yang diberikan. Informasi yang anda berikan akan
membantu saya dalam menyelesaikan penyusunan skripsi saya. Oleh karena itu
2. Alternatif jawaban yang tersedia pada kuesioner, silahkan anda pilih yang
dianggap sesuai.
DATA RESPONDEN
Pria Wanita
Pribadi
Asuransi :
- BPJS
SD
SMP
SMA/Sederajat
VARIABEL PENGETAHUAN PASIEN
NO Pertanyaan Benar Salah
1 Penyakit kencing manis adalah penyakit kelebihan gula
dalam darah.
2 Penyakit kencing manis adalah penyakit yang bersifat tidak
menular
3 Penyakit kencing manis ditandai dengan sering buang air
kecil (kencing)
4 Keturunan dari keluarga adalah merupakan faktor
penyebab timbulnya penyakit kencing manis(diabetes
melitus).
5 Berat badan berlebih/kegemukan bukan merupakan faktor
penyebab timbulnya penyakit kencing manis (diabetes
melitus).
7 Kontrol gula darah secara rutin tidak perlu dilakukan pada
penderita kencing manis (diabetes melitus)
9 Salah satu penyebab penyakit kencing manis (diabetes
melitus) adalah karena pola hidup yang tidak sehat
10 Jika seorang pasien kencing manis memilki anak, maka
anak tersebut mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk
terkena penyakit kencing manis (diabetes melitus)
11 Merokok tidak akan memperparah penyakit kencing manis
(diabetes melitus).
12 Kaus kaki yang ketat tidak baik bagi penderita kencing
manis (diabetes melitus).
13 Keringat dingin, gemetar dan pusing merupakan gejala dari
penurunan gula darah yang sangat rendah
14 Penurunan kadar gula darah yang sangat rendah tidak
berbahaya
15 Makan makanan yang manis atau minum larutan gula dapat
mengatasi penurunan kadar gula darah yang sangat rendah
20 Penurunan gula darah yang sangat rendah setelah minum
obat diabetes adalah hal yang biasa dan bukan merupakan
masalah yang harus ditakutkan
21 Penurunan gula darah yang sangat rendah dapat sembuh
sendiri tanpa melakukan tindakan apapun
22 Penyakit kencing manis (diabetes melitus) dapat
menyebabkan penurunan penglihatan sampai kebutaan.
23 Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat
sembuh) merupakan akibat dari penyakit kencing manis
(diabetes melitus).
24 Penyakit kencing manis (diabetes melitus) dapat
menyebabkan hilangnya rasa sensasi/kesemutan pada jari-
jari, tangan dan kaki
25 Penyakit kencing manis (diabetes melitus) tidak dapat
menyebabkan kerusakan ginjal
26 Menderita diabetes memperbesar kemungkinan 2 kali
lebih besar terkena serangan jantung
VARIABEL EMPHATY
Skala
Sangat Tidak Setuju Sangat
No Pernyataan tidak Setuju setuju
setuju
1 2 4 5
Saya merasa nyaman mengatakan
keluhan yang saya derita pada petugas
1
kesehatan karena keramahan dan
perhatian yang diberikan
Perawat yang bertugas selalu
2 memberikan pelayanan dengan ramah
kepada saya
Perawat melayani saya dengan penuh
3 perhatian setiap kali saya datang
berobat
Dokter melayani saya dengan ramah
4 dan penuh perhatian setiap kali saya
datang berobat
Dokter memotivasi saya terhadap
5
penyakit yang saya derita
Dokter mampu memahami kondisi saya
6 dan seakan mengerti apa yang saya
rasakan terhadap penyakit saya
Dokter selalu memberikan penjelasan
7 dari semua pertanyaan yang saya
ajukan dengan sabar
Skala
Sangat Tidak Setuju Sangat
4 3 2 1
Perilaku Interpersonal
Saya merasa perawat
1 memperlakukan pasien berbeda-
beda
Saya menunggu lama proses
keluar dari rumah sakit ini karena
2
petugas administrasi kurang
cekatan
Kualitas Teknis/Perilaku Profesionalisme
Cara perawat menyampaikan
3 kondisi kesehatan membuat saya
cemas
4 Dokter tidak menjelaskan tujuan
dari tes-tes kesehatan yang saya
jalani
Akses/Kenyamanan
Sekalipun saya sudah mendaftar
namun saya tidak mendapat
5
kepastian berapa lama saya harus
menunggu
Saya kurang leluasa
6 menyampaikan keluhan kondisi
kesehatan saya pada dokter
Keuangan / Aspek Finansial
Saya mengalami rumitnya
7 mengurus administrasi keuangan
di rumah sakit ini
Saya merasa biaya pengobatan di
rumah sakit ini lebih mahal
8
dibandingkan dengan pelayanan
yang saya dapat
Lingkungan Fisik
Saya tersesat ketika menuju ke
9 ruangan lain karena kurangnya
petunjuk arah di rumah sakit ini
Ruang tunggu rumah sakit ini bagi
10
saya membosankan
VARIABEL MINAT KUNJUNG ULANG
Berapa kali anda mengunjungi poliklinik endokrin rsud pirngadi dalam 3 bulan
terakhir?
1 kali
2 kali
≥ 3 kali
Skala
Sangat Tidak Setuju Sangat
No Pernyataan tidak setuju setuju
setuju
1 2 3 4
Bila dokter yang biasa menangani
saya digantikan dengan dokter yang
lain, maka saya akan tetap
1
menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan di poliklinik endokrin
pirngadi
Bila ada kenaikan dalam biaya yang
2
harus dikeluarkan, saya akan tetap
menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan di poliklinik endokrin
pirngadi
Saya akan tetap berobat ke poliklinik
endokrin pirngadi medan meskipun
terdapat kerusakan atau kurangnya
3
peralatan penunjang medik sehingga
mengharuskan saya untuk melakukan
pemeriksaan di luar rumah sakit.
Saya akan tetap menggunakan fasilitas
pelayanan kesehatan poliklinik
4 endokrin pirngadi meskipun saya
memerlukan waktu yang lama untuk
menunggu antrian
Saya akan tetap berobat ke poliklinik
endokrin pirngadi medan meskipun
5
terdapat kekurangan dalam obat-
obatan
Saya akan tetap berobat ke poliklinik
endokrin pirngadi medan meskipun
6
jarak antara rumah saya ke poliklinik
endokrin RS Pirngadi sangatlah jauh