‘SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertanda tangan di bawah int
Nama + Annisa Dellastrina, 5.K.M.
‘Tempat tanggal lahir Manado, 13 Agustus 1994
‘Agama Islam
Pendidikan / Jurusan Kesehatan Masyarakat
‘Alamat (sesuai KTP / identitas lain) + Jalan Oikumene No. 44 J . RT 017 RW 004 Kelurahan Mandonga,
Kecamatan Mandonga, Kota Kendari, Provinsi Sulawesi
Tenggara
Telepon / HP. +: 082225999354
Telepon rumah : Tidak Ada
Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan Kependudukan
dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2018 oleh Pejabat Pembina Kepegawaian BKKBN, maka
saya
1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS sebagaimana dimaksud
dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya bersedia dianggap mengundurkan diri;
3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri
dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya bersedia untuk diberikan sanksi
berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk 1 (satu) periode berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
14 Oktober 2018
4.) at perayataan,