SKN Cv. LC

JENIS, KAPASITAS, DAN KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN PERKEJAAN
Kegiatan PEMBANGUNAN DAN PENERBITAN IZIN PEMBANGUNAN DAN PENGOPERASIAN PELABUHAN SUNGAI DAN DANAU
Pekerjaan PEMBANGUNAN DERMAGA RAKYAT (SUNGAI/DANAU) UNTUK ORANG DAN BARANG (DAK FISIK REGULER)
Lokasi KECAMATAN RUPAT UTARA
Volume pekerjaan dan kebutuhan alat
No Pekerjaan Alat Volume Produksi perjam Jumlah alat

Pekerjaan (m3/jam) yang digunakan
1 STRUKTUR CONCRETE MIXER Ls 0.3 - 0.6 m3 1 Unit
VIBRATORY ROLLER Ls 5-8 Ton 1 Unit
WATER TANKER Ls 1500 Liter 1 Unit
DUMP TRUCK 3.5 TON Ls 3,5 Ton 1 Unit
Bengkalis, 01 Juli 2021

Penawar
CV. KURNIA UTAMA
FITRI AGUS
Direktur
JENIS, KAPASITAS, DAN KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN PERKEJAAN
Pekerjaan #REF!
Lokasi PEMBANGUNAN DERMAGA RAKYAT (SUNGAI/DANAU) UNTUK ORANG DAN BARANG (DAK FISIK REGULER)
#REF! #REF!
No Pekerjaan Alat Volume Produksi perjam Jumlah alat

Pekerjaan (m3/jam) yang digunakan
1 Struktur CONCRETE MIXER Ls 0.3 - 0.6 m3 1 Unit
#REF! Ls #REF! 1 Unit

CV. KURNIA UTAMA
dto
FITRI AGUS
Direktur
JADWAL PENGUNAAN PERALATAN
Pekerjaan #REF!
No Pekerjaan Alat Volume WAKTU PELASANAAN (Minggu)

Pekerjaan 1 2 3 4 5 6 7
Ls
1 STRUKTUR CONCRETE MIXER
Ls
VIBRATORY ROLLER
Ls
WATER TANKER
Ls
DUMP TRUCK 3.5 TON

Penawar
CV. KURNIA UTAMA
FITRI AGUS
Direktur
8
alis, 01 Juli 2021
KURNIA UTAMA
FITRI AGUS
DAFTAR PERALATAN & BUKTI KEPEMIKIKAN
Pekerjaan ###
Kapasitas (Output) Tahun

No. Jenis Peralatan/Perlengkapan Jumlah Merek / Type Kondisi Lokasi Sekarang
Pada Saat Ini Pembuatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 CONCRETE MIXER 1 Unit 0.3 - 0.6 m3 Tiger 2014 Baik Bengkalis

2 VIBRATORY ROLLER 1 Unit 5-8 Ton Sakai 2015 Baik Rupat
3 WATER TANKER 1 Unit 1500 Liter Pinguin 2014 Baik Bengkalis
7 DUMP TRUCK 3.5 TON 1 Unit 3,5 Ton Mitshubisi 2015 Baik Rupat

Penawar
CV. KURNIA UTAMA
FITRI AGUS
Direktur
HAN SUNGAI DAN DANAU
K FISIK REGULER)
Bukti Kepemilikan
Milik sendiri
Dukungan Alat
Milik sendiri
Dukungan Alat
01 Juli 2021
A UTAMA
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan #REF!
WAKTU PELASANAAN (Minggu)

No Item Pekerjaan Volume
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UMUM
Mobilisasi 1.00 Ls
2 PEKERJAAN TANAH
Penyiapan Badan Jalan 2,067.00 M2
4 PERKERASAN ASPAL
Bahan Aspal Pekerjaan Pelaburan 1,653.60 Liter
5 STRUKTUR
Beton Mutu Sedang fc’20 MPa 310.05 M3
Anyaman Kawat Yang Dilas (Welded Wire Mesh) 11,414.16 Kg
Plastik Alas 2,273.70 M2
6 Dokumentasi
CV. KURNIA UTAMA
FITRI AGUS
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI
Pekerjaan #REF!
Pengalama
No. Nama Tgl/Bln/ Thn Lahir Pendidikan Jabatan dalam Proyek n Kerja Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijazah
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 HAFIS P. Nyirih, 14/08/1986 S1 TEHNIK SIPIL Pelakasana Lapangan 3 Tahun SKT Pelaksana Jalan S1 Tehnik Sipil
2 MUHAMMAD RAVI Dumai, 28/08/1994 SMA Petugas K3 1 Tahun Sertifikat Pelatihan/Sosialisai K3 Kontruksi SMA

CV. KURNIA UTAMA
FITRI AGUS
Direktur
JADWAL PENGUNAAN PERSONIL
Pekerjaan #REF!
No. WAKTU PELASANAAN (Minggu)

Nama Jabatan dalam Proyek
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4
1 HAFIS Pelakasana Lapangan
2 MUHAMMAD RAVI Petugas K3

CV. KURNIA UTAMA
FITRI AGUS
Direktur
URAIAN TUGAS PENGUNAAN PERSONIL
PEMBANGUNAN DAN PENERBITAN IZIN PEMBANGUNAN DAN
Kegiatan
PENGOPERASIAN PELABUHAN SUNGAI DAN DANAU
Pekerjaan #REF!
Lokasi PEMBANGUNAN DERMAGA RAKYAT (SUNGAI/DANAU) UNTUK ORANG DAN BAR
Jabatan dalam
No. Nama URAIAN TUGAS
Proyek
1 2 3 4
Menerapkan Norma dan Etika Profesi Dalam bekerja khususnya
perencanaan dan pengawasan Jalan.
Pelakasana Menerapkan Peraturan perundang-undangan perencanaan dan
1 HAFIS
Lapangan pengawasan Jalan.
Dapat Menguasai pelaksanaan perencanaan jalan dengan tingkat
kesulitan sederhana hingga agak rumit.
Menerapkan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang dan
terkait K3 Konstruksi
Mengkaji dokumen kontrak dan metode kerja pelaksanaan konstruksi
2 MUHAMMAD RAVI Petugas K3 dan Merencanakan dan menyusun program K3
Melakukan evaluasi dan membuat laporan penerapan SMK3 dan
Melakukan penanganan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
serta keadaan darurat

CV. KURNIA UTAMA
FITRI AGUS
Direktur
ANALISA KEBUTUHAN MATERIAL
Pekerjaan #REF!
NO MATERIAL/ BAHAN JUMLAH BAHAN SPESIFIKASI

M3 Bengkalis
Kg Bengkalis
M3 Bengkalis
Liter Bengkalis
M3 Bengkalis
Kg Bengkalis
M2 Bengkalis
Kg Bengkalis

CV. KURNIA UTAMA
FITRI AGUS
Direktur
JADWAL MATERIAL PEKERJAAN
PEMBANGUNAN DAN PENERBITAN IZIN PEMBANGUNAN DAN PENGOPERASIAN PELABUHAN SUNGAI DAN
Kegiatan
DANAU
Pekerjaan #REF!
JADWAL MATERIAL (Minggu)

NO MATERIAL/ BAHAN JUMLAH BAHAN
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4
1 0 0 M3
2 0 0 Kg
3 0 0 M3
4 0 0 Liter
5 0 0 M3
6 0 0 Kg
7 0 0 M2
8 0 0 Kg
CV. KURNIA UTAMA
FITRI AGUS
Direktur
N SUNGAI DAN
ISIK REGULER)
8
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI RAHAYU NINGSIH

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. LAWRENCE COMPANY
Alamat : JL. MAKMUR PEMATANG DUKU BENGKALIS
Telepon / Fax : 082383126666
E-mail : cv.lawrence_company@yahoo.com
Saya selaku Pimpinan Perusahaan Bertindak untuk dan dan atas nama Perusahaan
Tersebut diatas sebagai Peserta pelelangan pekerjaan :
REHABILITASI JALAN LINGKUNGAN DAN AREAL PARKIR (FASILITAS DARAT)
SPESIFIKASI : RORO TANJUNG KAPAL KECAMATAN RUPAT, BETON
dengan ini menyatakan bahwa TIDAK MENUNTUT dalam bentuk apapun apabila :
1. Terjadinya pembatalan penundaan lelang pada pekerjaan
2. Terjadinya pengurangan waktu pelaksanaan pekerjaan
3. Terjadinya Tunda Bayar akibat defisit anggaran dan bersedia dibayaran pada APBD-P
Tahun berikutnya pekerjaan
4. Apabila terjadi perubahan nilai kontrak awal pekerjaaan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Bengkalis, 10 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan
CV. LAWRENCE COMPANY
SRI RAHAYU NINGSING

Direktris
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
DAN INFORMASI DOKUMEN
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas

: CV. LAWRENCE COMPANY
Nama
Telepon / Fax : 082383126666

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang kami sampaikan dalam surat
penawaran
penawaran untuk
untuk pekerjaan
pekerjaan ::

ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya, jika ternyata terdapat
pemalsuan dalam dokumen penawaran yang kami sampaikan ini, kami bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku serta perusahaan kami dimasukkan
kedalam daftar hitam perusahaan (Black List) dan tidak dapat untuk mengikuti
pelaksanaan pelelangan dikabupaten Bengkalis selama 2 (dua) tahun berturut-turut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Dto
SRI RAHAYU NINGSING
Direktris
SURAT KESANGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas

: CV. LAWRENCE COMPANY
Nama
Telepon / Fax : 082383126666

Menyatakan bahwa :
1. Sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
2. Sanggup melaksanakan pekerjaan tepat waktu sesuai dengan Surat Perintah Mulai
Kerja
3. Sanggup menanggung/mengganti hasil pekerjaan, apabila terjadi kerusakan dalam
pelaksanaan pekerjaan maupun dalam masa pemeliharaan, dan/atau tidak sesuai dengan
spesifikasi yang diminta;
4. Sanggup untuk melaksanakan perkerjaan sendiri dan tidak menSubkontrakan

Pekerjaan
Pernyataan ini kami buat dalam rangka pelaksanaan
Pekerjaan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Dto
SRI RAHAYU NINGSING

Direktris
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM DAFTAR HITAM DAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN MAUPUN MASALAH HUKUM LAINNYA
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas N : CV. LAWRENCE COMPANY
Telepon / Fax : 082383126666
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dalam pelaksanaan pekerjaan dan perusahaan
kami Tidak Dalam Daftar Hitam dan tidak dalam pengawasan pengadilan ataupun masalah
hukum lainnya
Demikianlah pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dto
SRI RAHAYU NINGSIH

Direktur
SURAT SIAP DI VERIFIKASI
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. LAWRENCE COMPANY

Telepon / Fax : 082383126666
Menyatakan bahwa :
Siap di veifikasi saat melakukan pembuktian kualifikasi
Pernyataan ini kami buat dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan

jawab.

Dto
SRI RAHAYU NINGSING

Direktris
Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2020 ( dalam ribuan rupiah )
I Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek

Kas : Rp 250,000,000.00 Utang Dagang : Rp -
Bank : Rp 150,000,000.00 Utang Pajak : Rp -
Piutang *) : Rp - Utang lainnya : Rp -
Persediaan Barang : Rp 125,000,000.00 Jumlah ( d )
Pekerjaan dalam Proses : Rp -
Jumlah ( a ) Rp 525,000,000.00
II Aktiva Tetap V Utang Jangka Panjang

Peralatan dan Mesin : Rp 23,500,000.00 Jumlah ( e )
Inventaris : Rp 26,000,000.00
Peralatan Lainnya : Rp 22,000,000.00
Jumlah ( b ) Rp 71,500,000.00 VI Kekayaan Bersih
(a+b+c)-(d+e)
III Aktiva Lainnya ( c ) : Rp 350,000,000.00 Rp 350,000,000.00
Jumlah Rp 946,500,000.00 Jumlah
*) Piutang Jangka Pendek ( sampai dengan enam bulan ) : Rp -

Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) : Rp -
Jumlah : Rp -
Dto
SRI RAHAYU NINGSING

Direktris
Rp -
Rp -
Rp 946,500,000.00
Rp 946,500,000.00
is, 10 Juni 2021

ENCE COMPANY
AYU NINGSING
STURKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN PEKERJAAN
SRI RAHAYU NINGSIH

Direktur
HERI PENDIRAWAN
Wakil Direktur
Pelakasana Lapangan Petugas K3
HAFIS MUHAMMAD RAVI

SRI RAHAYU NINGSIH

Direktris
REKAPITULASI PERHITUNGAN
Analisa Tingkat Komponen Dasar Dalam Negri (TKDN)
Pekerjaan PEMBANGUNAN DERMAGA RAKYAT (SUNGAI/DANAU) UNTUK ORANG DAN BARANG (DAK FISIK REGULER)
Lokasi KECAMATAN RUPAT UTARA
NILAI GABUNGAN BARANG DAN JASA TKDN

Dalam Negeri (Rp) [DN] Luar Negeri (Rp) [LN] Total Barang/Jasa (%) Gabungan (%)
URAIAN PEKERJAAN
(Rp) % KDN
x a b c d e f
I. BARANG
1) Material Langsung Bahan Baku 571,856,923.85 0.00 571,856,923.85 100.00% 100.00% 60.00%
2) Peralatan Bahan Jadi - 0.00 - 0.00% 0.00% 0.00%
SUB TOTAL I 571,856,923.85 0.00 571,856,923.85 100.00% 100.00% 60.00%
II. JASA
3) Menejemen Proyek dan Prekayasaa 266,870,456.63 0.00 266,870,456.63 100.00% 0.00% 40.00%
4) Alat dan Fasilitas Kerja 66,717,614.16 0.00 66,717,614.16 100.00% 0.00% 40.00%
5) Kontruksi dan Fabrikasi - 0.00 0.00 0.00% 0.00% 0.00%
6) Jasa Umum 47,655,438.68 0.00 47,655,438.68 100.00% 0.00% 40.00%
SUB TOTAL II 381,243,509.48 0.00 381,243,509.48 100.00% 100.00% 120.00%
TOTAL BIAYA (I +II) 953,100,433.33 0.00 953,100,433.33 100.00% 100.00% 100.00%

Dto
SRI RAHAYU NINGSING

Direktris
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LAWRENCE COMPANY
Telp / Fax : -
Email : cv.lawrence_company@yahoo.com
Dalam Rangka Pengadaan REHABILITASI JALAN LINGKUNGAN DAN AREAL PARKIR

: (FASILITAS DARAT) SPESIFIKASI : RORO TANJUNG KAPAL
KECAMATAN RUPAT, BETON
Kelompok Kerja Pemilihan: ANGGOTA KELOMPOK KERJA PEMILIHAN I Dinas

Perhubungan Kabupaten Bengkalis, Dengan Ini Menyatakan Bahwa :
1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Dan Neptisme (KKN)

Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
2
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
Apabila melangar hal-hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
3 sanksi administratif, menerima sanksi penyantuman dalam Dafrar hitam, digugat secara perdata
dan/ dilaporkan secara pidana

Dto
SRI RAHAYU NINGSIH

Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PROGRAM
PEMBANGUNAN DAN PENERBITAN IZIN PEMBANGUNAN DAN
PENGOPERASIAN PELABUHAN SUNGAI DAN DANAU
PEKERJAAN
#REF!
TAHUN ANGGARAN 2018

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan Atas Nama ###

:
NPWP : 02.849.669.3-219.000
Alamat Perusahaan : JL. MAKMUR PEMATANG DUKU BENGKALIS
Telepon / Fax : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

Akte Notaris Pendirian
HALOMOAN GULTOM, SH No. 174 TANGGAL 29 September 2000
Akte Notaris Terakhir
RIDNOFENDI, SH, Sp.N No. 48 Tanggal 30 November 2017
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertenatngan kepentingan dengan para pihak terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam
7. Data-data saya.badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum
Nama (PT/CV/FIRMA/ : CV. LAWRENCE COMPANY

Koperasi/ Perorangan )
2. Status ( PT/CV/Firma/ : √ Pusat Cabang

3. Alamat ( PT/CV/Firma : JL. MAKMUR PEMATANG DUKU BENGKALIS

No. Telepon : -
No. Fax : -
B. Izin Usaha
061/BPMP2T-Pzn/IUJK-
No. IUJK :
1.354958.1408.2/VI/2016/1880
Masa berlaku ijin usaha : Tanggal 12 April 2019
Instansi pemberi izin usaha : An. Pemerintah Kabupaten Bengkalis Kepala Badan
Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu
No. SBU : 0 - 1408 - 07 - 131 - 1 - 04 - 354958
Masa berlaku ijin usaha : Tanggal 09 Agustus 2019
Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : No. 04
b. Tanggal : 01 Desember 2010
c. Nama Notaris : HALOMOAN GULTOM, SH
2. Akta Pendirian Terakhir

a. Nomor Akta : No. 48
b. Tanggal : 30 November 2017
c. Nama Notaris : RIDNOFENDI, SH, Sp.N
D. Pengurus
1. Komisaris ( Untuk PT )
Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 SRI RAHAYU NINGSIH 14030161111924223 Direktris

2 HERI PENDIRAWAN 1472020909650042 Wakil Direktur
E. Data Keuangan
1. Susunan Persero
Jabatan Dalam Prosenta

No. Nama No. KTP
Perusahaan se
1 SRI RAHAYU NINGSIH 14030161111924223 Direktris 50%

2 HERI PENDIRAWAN 1472020909650042 Wakil Direktur 50%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 02.849.669.3-219.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

terakhir Nomor/ Tanggal : 03224306591201026530
Tanggal Penyampaian 26/03/2020
3. Laporan bulanan PPH/PPN Tiga

bulan terakhir Nomor/ Tanggal : Bulan Oktober
Tanggal 13 Oktober 2020
Bulan September
Tanggal 20 September 2020
Bulan Agustus
Tanggal 20 Agustus 2020
4 Surat Keterangan Fiskal (Sebagai pengganti 2 dan 3 )
F. Data Personalia
Data Tenaga Ahli
Pengalaman
No. Nama Tgl/Bln/ Thn Lahir Pendidikan Jabatan dalam Proyek Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijazah
Kerja (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
Fajar Sigit Winardi 15 Januari 1981 S1 Manajemen Proyek 3 Tahun Ahli Manajemen Proyek-Madya SKA
1
2 09-Dec-1997 D3 Ahli K3 Kontruksi-Muda 3 Tahun Ahli K3 Kontruksi Muda SKT

Rivo Prihatino

dto
SRI RAHAYU NINGSING

Direktris
G. Data Peralatan
Kapasitas (Output) Tahun

No. Jenis Peralatan/Perlengkapan Jumlah Merek / Type Kondisi Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan
Pada Saat Ini Pembuatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Compresor 1 Unit 4000-6000L/M Krisbow 2017 Baik Bengkalis Bon Alat
2 Concrate Mixer 1 Unit 0.3 - 0.6 m3 Tiger 2018 Baik Bengkalis Bon Alat
3 Excavator 1 Unit 1500 Liter CAT 2018 Baik Pekabaru Dukungan alat/Sewa
4 Concrate Vibrator 1 Unit 8,5 Hp Tiger 2018 Baik Bengkalis Bon Alat
5 Water Tanker 1 Unit 3000-4500L Pinguin 2018 Baik Bengkalis Bon Alat
6 Truk Mixcer 1 Unit 8m3 HINO 2018 Baik Pekabaru Dukungan alat/Sewa
7 Peralatan K3 1 Set Krisbow 2020 Baik Bengkalis Bon Alat

dto
SRI RAHAYU NINGSING

Direktris
H. Data Pengalaman Perusahaan5 Tahun Terakhir
Bidang Sub Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak * ) Tanggal Kontrak

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Alamat
Nama Nomor/ Tanggal Nilai Kontrak
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DINAS
PENINGKATAN JALAN ISMAIL YUSUF Kecamatan PERUMAHAN Jl. Pramuka 600/DPPP-
1 Kontruksi 485,669,000.00 11-Oct-07
DESA LUBUK MUDA Siak Kecil PEMUKIMAN DAN Bengkalis PKP/SPPP/X/20
PERTANAHAN 17/017
PEMBANGUNAN KANOPI Kecamatan DINAS Jl. Pramuka

2 Kontruksi SPK/PPK- 369,715,000.00 10-Jul-17
PELABUHAN AIR PUTIH Bengkalis PERHUBUNGAN Bengkalis
PA/2017/12.B
PENIMBUNAN LAPANGAN SEPAK 24/SPK/INFRA-

Kecamatan KECAMATAN Jl. Jendral
3 BOLA DESA TANJUNG LEBAN Kontruksi KEC.BB/APBD/2 39,730,000.00 22-Jun-15
Bukit Batu BUKIT BATU Sudirman
KECAMATAN BUKIT BATU 015

SRI RAHAYU NINGSING

Direktris
Tanggal Kontrak
Waktu
Pelaksanaan
10
29-Dec-07
9/1/2017
22-Aug-15
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak * ) Progress Terakhir

Bidang Sub
No. Nama Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan Alamat/Tele
Nama Nomor/ Tanggal Nilai Kontrak
pon
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N I H I L
TIDAK ADA
Dto
SRI RAHAYU NINGSING

Direktris
Progress Terakhir
Prestasi ( % )
10
COMPANY
NINGSING
J. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 044/PB.02/BKS/2020
Tanggal : 02 November 2020
Nama Bank : Bank Riau Kepri Cabang Bengkalis
Nilai : Rp 49,970,868.00
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tangung jawab.
Jika kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa data administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan /atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai kentuan dan
perundang-undangan.

SRI RAHAYU NINGSIH

Direktris
LEMBAR PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR ( KD )
Pengalaman Yang di jadikan NPt

PENINGKATAN JALAN ISMAIL YUSUF DESA LUBUK MUDA
Rp. 485,669,000
Prinsip : Nilai Kemampuan Dasar (yang dinyatakan dalam Rupiah) harus sama atau
lebih tinggi dari nilai pekerjaan (paket) yang akan dilelangkan (NPd)
Rumus KD = 3 NPt
NPt adalah nlai paket tertinggi untuk pekerjaan yang sesuai dengan pekerjaan sub bidang
yang ditawarkan NPt ditetapkan berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan sejenis
dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir
NPt = Rp 485,669,000.00
KD = 3 NPt
= Rp 1,457,007,000.00
Bandingkan KD dengan NPd (Nilai Pekerjaan yang ditawarkan/dilelangkan)
KD = Rp 1,457,007,000.00
Npt dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan persent value menggunakan
rumus :
NPs : Npo x is/io
NPs : Nilai Pekerjaan Sekarang
Npo : Nilai Pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) saat
Penyerahan pertama/ professional hand/over (PHO)
lo : Indexs dari BPS pada bulan PHO
ls : Indexs dari BPS pada bulan Penilaian Prakualifikasi (bila belum ada
dapat dihitung dengan regresi linier
Untuk perusahaan yang melakukan penyesuain nilai pengalaman harus melampirkan
indeks dari BPS yang berhubungan bulan PHO dan bulan penilaian kualifikasi
Indeks BPS yang dipakai adalah indeks perdagangan besar barang-barang konstruksi
atau lainnya merupakan komponen (total harga bahan) terbesar dari pekerjaan.

Dto
SRI RAHAYU NINGSIH
Direktris
LEMBARAN PERHITUNGAN SKK / SKP
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan sisa Kemampuan menangani Paket Pekerjaan ( SKP )
Penyedia Barang / Jasa Lainnya :
a. DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : CV. LAWRENCE COMPANY

Pimpinan Perusahaan : SRI RAHAYU NINGSIH
Kualifikasi / Golongan Usaha : Gred 1
Alamat / Telepon :
JL. MAKMUR PEMATANG DUKU
BENGKALIS
NPWP : 02.849.669.3-219.000
Kekayaan Bersih : Rp 946,500,000.00
Jumlah Paket yang sedang dilaksanakan : 0
Jumlah Nilai Paket yang sedang dilaksanakan : Rp -
b. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN
1. Modal Kerja ( MK )
MK = fl x KB
fl = Faktor Likuidasi
= 0.3 untuk golongan Kecil ( K )
= 0.6 untuk golongan Menengah ( M )
= 0.8 untuk golongan Besar ( B )
KB = Kekayaan Bersih
MK = fl x KB
= 0.3 x Rp 946,500,000.00
= Rp 283,950,000.00
2. Kemampuan Keuangan ( KK )
KK = fp x MB
fp = Faktor Perputaran Modal

= 6 untuk golongan Kecil ( K )
= 7 untuk golongan Menengah ( M )
= 8 untuk golongan Besar ( B )
MK = Modal Kerja (hasil perhitungan di atas)

KK = fp x MB
= 6x Rp 283,950,000.00
= Rp 1,703,700,000.00
SKK = KK - S Nilai Paket yang sedang dilaksanakan
SKK = Rp 1,703,700,000.00 - Rp -
= Rp 1,703,700,000.00
c. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET PEKERJAAN ( SKP )
SKP = KP - S Paket yang sedang dilaksanakan
KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan

= 3 untuk golongan Kecil (K)
= 5 untuk golongan Menengah (M)
= 8 untuk golongan Besar (B)
SKP = 5 - 0
5 Paket

SRI RAHAYU NINGSIH

Direktris
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Nama : Fajar Sigit Winardi
Jabatan : Manajemen Proyek
Alamat : Wajo - Makasar

Telepon / Fax :
E-mail : marthen.s@gmail.com
Menyatakan bahwa :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan Jalan
sebagai Personil Inti Full Timer pada Paket Pekerjaan

untuk Perusahaan CV. RIO BERSAUDARA
jawab.

Dto
Fajar Sigit Winardi
Mengetahui
dto
SRI RAHAYU NINGSIH

Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : Rivo Prihatino
Jabatan : Ahli K3 Kontruksi-Muda
Alamat : Selat Baru - Bengkalis
Telepon / Fax : -
E-mail : mai.fadli2@gmail.com
Menyatakan bahwa :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan Jalan
sebagai Personil Inti Full Timer pada Paket Pekerjaan
#REF!
untuk Perusahaan CV. RIO BERSAUDARA

dto
Rivo Prihatino
Mengetahui
dto
SRI RAHAYU NINGSIH

Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : #REF!
Jabatan : #REF!
Alamat : Pekanbaru
Telepon / Fax : -
E-mail : m.sidiq@gmail.com

SKN Cv. LC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKN Cv. LC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JENIS, KAPASITAS, DAN KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN PERKEJAAN

No Pekerjaan Alat Volume Produksi perjam Jumlah alat

1 STRUKTUR CONCRETE MIXER Ls 0.3 - 0.6 m3 1 Unit

VIBRATORY ROLLER Ls 5-8 Ton 1 Unit

WATER TANKER Ls 1500 Liter 1 Unit

DUMP TRUCK 3.5 TON Ls 3,5 Ton 1 Unit

Bengkalis, 01 Juli 2021

No Pekerjaan Alat Volume Produksi perjam Jumlah alat

#REF! Ls #REF! 1 Unit

Bengkalis, 01 Juli 2021

No Pekerjaan Alat Volume WAKTU PELASANAAN (Minggu)

Bengkalis, 01 Juli 2021

alis, 01 Juli 2021

Kapasitas (Output) Tahun

1 CONCRETE MIXER 1 Unit 0.3 - 0.6 m3 Tiger 2014 Baik Bengkalis

Bengkalis, 01 Juli 2021

WAKTU PELASANAAN (Minggu)

Bengkalis, 01 Juli 2021

No. WAKTU PELASANAAN (Minggu)

1 HAFIS Pelakasana Lapangan

2 MUHAMMAD RAVI Petugas K3

Bengkalis, 01 Juli 2021

Bengkalis, 01 Juli 2021

NO MATERIAL/ BAHAN JUMLAH BAHAN SPESIFIKASI

Bengkalis, 01 Juli 2021

JADWAL MATERIAL (Minggu)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU NINGSIH

Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. LAWRENCE COMPANY

Alamat : JL. MAKMUR PEMATANG DUKU BENGKALIS

Telepon / Fax : 082383126666

Bengkalis, 10 Juni 2021

SRI RAHAYU NINGSING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU NINGSIH

Bertindak Untuk dan Atas

Alamat : JL. MAKMUR PEMATANG DUKU BENGKALIS

Telepon / Fax : 082383126666

REHABILITASI JALAN LINGKUNGAN DAN AREAL PARKIR (FASILITAS DARAT)

Bengkalis, 10 Juni 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU NINGSIH

Bertindak Untuk dan Atas

Alamat : JL. MAKMUR PEMATANG DUKU BENGKALIS

Telepon / Fax : 082383126666

4. Sanggup untuk melaksanakan perkerjaan sendiri dan tidak menSubkontrakan

SRI RAHAYU NINGSING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU NINGSIH

Bertindak Untuk dan Atas N : CV. LAWRENCE COMPANY

Alamat : JL. MAKMUR PEMATANG DUKU BENGKALIS

Telepon / Fax : 082383126666

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Demikianlah pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkalis, 10 Juni 2021

SRI RAHAYU NINGSIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU NINGSIH

Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. LAWRENCE COMPANY

Pernyataan ini kami buat dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan

REHABILITASI JALAN LINGKUNGAN DAN AREAL PARKIR (FASILITAS DARAT)

Bengkalis, 10 Juni 2021

SRI RAHAYU NINGSING