SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

YANG BERTANDA TANGAN di BAWAH ini :

NAMA : TUTIK WIDIYANTI, S.Psi

JABATAN : KEPALA SD AISYIYAH PLEMAHAN

ALAMAT : WONOKERTO / PLEMAHAN

MENYATAKAN BAHWA BERTANGGUNGJAWAB SECARA FORMAL DAN MATERIAL ATAS KEBENARAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN
DANA BOS SERTA HKEBENARAN PERHITUNGAN DAN SETORAN PAJAK YANG TELAH dipungut ATAS PENGGUNAAN DANA BOS PADA TAHAP 1
TAHUN ANGGARAN 2020 DENGAN RINCIAN SEBAGAI berikut:

A. SALDO TAHUN LALU

1.SISA KAS TUNAI : 0,00
2. SISA di BANK : 126.640,33
JUMLAH : 126.640,33

B. PENERIMAAN DANA BOS

1. TAHAP 1 : 33.480.000,00
2. TAHAP 2 : 0,00
3. TAHAP 3 : 0,00
5. BUNGA BANK : -19.283,57
4. SETORAN TUNAI : 0,00
JUMLAH 33.460.716,43

C. PENGGUNAAN DANA BOS

1. BELANJA PEGAWAI : 0,00

2. BELANJA BARANG DAN JASA : 33.480.000,00

3. BELANJA MODAL/ASET TETAP : 0,00

JUMLAH 33.480.000,00

D. SISA DANA BOS

1.SISA KAS TUNAI :
0,00
2. SISA di BANK : 107.356,76
JUMLAH 107.356,76

Bukti-bukti ATAS BELANJA tersebut PADA huruf C DISIMPAN PADA LEMBAGA untuk KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN KEPERLUAN
PEMERIKSAAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN. APABILA bukti-bukti tersebut TIDAK BENAR YANG MENGAKIBATKAN
KERUGIAN DAERAH, SAYA BERTANGGUNG JAWAB SEPENUHNYA ATAS KERUGIAN DAERAH DIMAKSUD SESUAI KEWENANGAN SAYA BERDASARKAN

KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN ini DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

Kediri, 30-04-2020
KEPALA SD AISYIYAH PLEMAHAN

MATERAI

TUTIK WIDIYANTI, S.Psi