FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No. RM :
Tanggal :
Tempat :

A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Perkawinan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Suku :
Pekerjaan :
Lama bekerja :
Alamat :
Telp :
Tanggal masuk RS :
Ruangan :
Golongan darah :
Sumber info :
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :
Telp :
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama

2. Alasan masuk RS
 3. Keluhan saat ini

Provocative/Palliative :

Quality :

Region :

Scale :

Timing :

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak :

Penyebab :

Riwayat perawatan :

Riwayat operasi :

Riwayat pengobatan :

2. Riwayat alergi :

3. Riwayat immunisasi :

4. Lain-lain :
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram :
E. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :

2. Harapan klien thd keadaan kedepanya :

3. Faktor stressor :

4. Konsep diri :

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :

6. Adaptasi :

7. Hubungan dengan anggota keluarga :

8. Hubungan dengan masyarakat :

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara :

10. Aktifitas social :

11. Bahasa yang sering digunakan :

12. Keadaan lingkungan :

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :

14. Keyakinan tentang kesehatan :

F. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Nafsu makan
2. Makanan yang
disukai
3. Pola makan
4. Frekuensi makan
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola
makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Frekuensi minum
2. Minuman yang
disukai
3. Minuman pantangan
4. Volume
5. Kebutuhan cairan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar) :
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil) :
1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi
3. Warna dan Bau
4. Volume
5. Kesulitan

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang
b. Malam
2. Pola tidur
 3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis olah raga
2. frekuensi
3. Kondisi setelah
olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. M
andi
 Cara
 Frekuensi
 Alat mandi
2. Cu
ci rambut
 Frekuensi
 Cara
3. Gu
nting kuku
 Frekuensi
 Cara
4. Go
sok gigi
 Frekuensi
 Cara

G.Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.
2.
3.
4.
 H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis rekreasi
2. Pelaksanaan

I. Riwayat alergi

G. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : tanggal : jam :
1. Keadaan umum
Tingkat Kesadaran :
GCS :
BB/TB :
Vital sign : TD :
N :
S :
RR :
2. Pengkajian Sistem
a. Sistem respirasi
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :
b. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

c. Sistem gastrointestinal
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :
d. Sistem Urinaria
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

e. Sistem Reproduksi
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :
f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

g. Sistem neurologi
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :
12 Nervus cranial
1) Nervus I

2) Nervus II

3) Nervus III

4) Nervus IV

5) Nervus V

6) Nervus VI

7) Nervus VII

8) Nervus VIII

9) Nervus IX

10) Nervus X

11) Nervus XI

12) Nervus XII

h. Sistem endokrin
Inspeksi :
 Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

i. Sistem indera (penglihatan)

Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

j. Sistem indera(pendengaran)
Inspeksi :
 Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

k. Lain-lain :

3. Pemeriksaan diagnostic
Tanggal :
4. Penatalaksanaan Medis
 KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

.
 ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Inisial / umur :
Ruang / kamar:

Tanggal Tanggal
NO Diagnosa keperawatan
ditemukan Teratasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : Ruangan :
No. RM :

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diangnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial klien : Ruangan :

No. RM : Dx.Medis :

No DX. Kep Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP / SOAPIER)