Anda di halaman 1dari 1

KOP SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SMA/SMK/SLB (nama sekolah) kab/kota,
menerangkan bahwa :

Nama :

NIP/NUPTK :

Pangkat/Gol :

Unit Kerja :

Sesuai dengan surat izin cuti yang diterbitkan oleh KCD nomor………. Tanggal…….., menerangkan bahwa
yang bersangkutan melaksanakan izin cuti melahirkan anak ke satu/dua/ketiga.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukabumi, Oktober 2020

Materai
Rp. 6.000,-

Nama

NIP/NUPTK

Anda mungkin juga menyukai