Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SMA/SMK/SLB (nama sekolah) kab/kota,
menerangkan bahwa :
Nama :
NIP/NUPTK :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Sesuai dengan surat izin cuti yang diterbitkan oleh KCD nomor………. Tanggal…….., menerangkan bahwa
yang bersangkutan melaksanakan izin cuti melahirkan anak ke satu/dua/ketiga.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Materai
Rp. 6.000,-
Nama
NIP/NUPTK