DAFTAR PERIKSA

Silahkan mengisi daftar periksa sesuai dengan kondisi yang ditemukan.

Y = Ya (5) T = Tersedia (5)
T = Tidak (0) TT = Tidak tersedia (0)

KONDISI Y/T T/TT

NO ADMINISTRASI
1 Terdapat Tim Satuan Tugas Pencegahan Covid-19 di Tingkat Satuan
Pendidikan (dibuktikan dengan SK Satgas Covid Tingkat Satuan
Pendidikan) *
2 Terdapat uraian/materi Prosedur Operasional Standar pencegahan Covid-
19; Memakai Masker, Jaga Jarak dan Mencuci Tangan. *
3 Terdapat SOP Penanganan Covid-19 di Satuan Pendidikan (dibuktikan
dengan Cetakan materi SOP Penanganan Covid-19 Tingkat Satuan
Pendidikan). *
4 Terdapat banner Prosedur Operasional Standar, tanda informasi dan
himbauan yang cukup di lingkungan satuan pebdidikan mengenai
pencegahan Covid-19; menjaga jarak (physical distancing, kebersihan
tangan, etika batuk/bersin, memakai masker, dan pembatasan aktivitas di
luar rumah. *
5 Tersedia rekapitulasi Surat Persetujuan Orang Tua untuk melaksanakan
Pembelajaran tatap Muka Tahun Pelajaran 2021/2022. (Ada dokumen
fisik). *
6 Tersedia dokumen Kesepakatan Bersama komite sekolah terkait kesiapan
melakukan pembelajaran tatap muka di satuan Pendidikan tahun pelajaran
2021/2022 (Ada dokumen fisik).
7 Tersedia Pakta Integritas Pelaksanaan Pembelajaran tatap muka Semester
Ganjil tahun pelajaran 2021/2022 yang ditandatangai minimal oleh Kepala
Sekolah. (Ada dokumen fisik) *

FASILITAS Y/T T/TT

8 Tersedia keran air cuci tangan yang jumlahnya sesuai dengan jumlah warga
satuan pendidikan ( 1 unit pancuran setiap kelas) *
9 Jumlah ruang kelas
10 Jumlah pancuran
11 Terdapat air bersih yang mengalir pada keran air cuci tangan, *
12 Tersedia sabun atau cairan pembersih tangan (hand zainitizer) di setiap
kelas. *
13 Jumlah sabun atau cairan pembersih tangan (hand zanitizer) sesuai dengan
jumlah kebutuhan warga satuan pendidikan. *
14 Tersedia stok sabun atau cairan pembersih tangan (hand zainitizer) untuk
satu bulan kedepan. *
15 Tersedia toilet atau kamar mandi bersih. *
16 Jumlah bilik toilet atau kamar mandi bersih sesuai untuk kebutuhan warga
satuan pendidikan. *
17 Jumlah siswa
18 Jumlah bilik toilet
19 Lingkungan sekolah telah dilakukan penyemprotan disinfektan secara
berkala *
20 Tersedia ruangan unit Usaha Kesehatan Sekolah yang tidak bergabung
dengan ruangan lain, seperti ruang ektrakurikuler, OSIS, kantor atau
lainnya. *
21 Tersedia ruang isolasi bagi warga sekolah yang sakit (bukan Covid-19)
berserta tanda informasi. *
22 Kantin sekolah ditutup *
23 Tersedia larangan pedagang di sekitar sekolah beserta tanda informasi *
24 Tersedia akses keluar masuk bagi warga sekolah yang terpisah berserta
tanda informasi. *
25 Tersedia pengukur suhu tubuh (Thermogun) minimal 2 (dua) unit untuk 200
peserta didik atau minimal 2 (dua) unit setiap sekolah. *
26 Tersedia informasi kewajiban menerapkan area wajib masker kain atau
masker tembus pandang bagi yang memliki peserta didik disablitas rungu.
27 Tersedia stok masker kesehatan minimal 1/3 (sepertiga) dari jumlah siswa
sebagai cadangan. *

ADMINISTRASI PEMBELAJARAN Y/T T/TT

28 Terdapat jadwal pengaturan masuk belajar secara shift bagi peserta didik
per minggu sesuai rombel yang dimiliki. (Ada dokumen fisik). *
29 Terdapat jadwal belajar (roster mata pelajaran) secara shift bagi peserta
didik per minggu sesuai rombel yang dimiliki. (Ada dokumen fisik). *
30 Tersedia pengaturan ruang kelas maksimal 50% dari jumlah siswa per
rombel. (Ada dokumen fisik).  *
31 Tersedia materi belajar untuk peseta didik yang telah diatur untuk kapasitas
50% dari jumlah siswa per kelas per hari. (Ada dokumen fisik). *

Y = Ya (- 5) T = Tersedia (-5)
T = Tidak (3) TT = Tidak tersedia (3)

FAKTOR RESIKO Y/T T/TT

32 Tersedia data jumlah pendidik dan tenaga kependidikan yang telah 5 -10
mendapatkan Vaksin I dan II sudah lebih dari 90% (Ada dokumen fisik). *
33 Tersedia fasilitas kesehatan. Akses dari sekolah ke fasilitas layanan
kesehatan (UKS, Klinik, Rumah Sakit dan lainnya) *
34 Nama Puskesmas terdekat *
35 Jarak Puskesmas ke sekolah (dalam kilometer)
36 Terdapat warga satuan pendidikan yang telah melakukan perjalanan jauh
ke daerah berisiko penularan Covid-19 pada Zona Kuning, Orange atau
Merah dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas)
hari (Ada dokumen fisik). *
37 Tersedia data warga satuan pendidikan yang telah melakukan perjalanan
jauh ke daerah berisiko penularan Covid-19 pada Zona Kuning, Orange
atau Merah dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat
belas) hari (Ada dokumen fisik). *
38 Terdapat data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak
dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19 dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari (Ada dokumen fisik). *
39 Terdapat warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis penyerta
yang mempertinggi risiko COVID-19 seperti asma, diabetes, penyakit
jantung , Tuberkolosis (TBC), PPOK (penyakit paru obstruktif) atau tekanan
darah tinggi. (Ada dokumen fisik). *
40 Terdapat data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis
penyerta yang mempertinggi risiko COVID-19 seperti asma, diabetes,
penyakit jantung atau tekanan darah tinggi. (Ada dokumen fisik). *
41 Terdapat data warga satuan pendidikan yang melakukan perjalanan ke dan
dari satuan pendidikan dengan menggunakan sarana transportasi umum.
(Ada dokumen fisik). *
42 Terdapat data warga satuan pendidikan yang berjalan kaki ke dan dari
satuan pendidikan dengan rute yang dilewati tidak memungkinkan
penerapan pembatasan fisik. (Ada dokumen fisik). *
43 Terdapat warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan
kasus probable atau konfirmasi COVID-19. (Ada dokumen fisik) *
44 Terdapat warga satuan pendidikan yang melakukan perjalanan dari dalam
negeri (domestik) maupun luar negeri pada 14 hari terakhir pada saat
pemantauan. (Ada dokumen fisik).
45 Terdapat kasus Discarded dengan salah satu kriteria berikut: a. Warga
satuan pendidikan dengan status kasus suspek dengan hasil pemeriksaan
RTPCR 2 kali negatif selama 2 hari berturut-turut dengan selang waktu >24
jam. atau warga satuan pendidikan dengan status kontak erat yang telah
menyelesaikan masa karantina selama 14 hari.(Ada dokumen fisik).
46 Terdapat warga satuan pendidikan yang teridentifikasi sebagai Pasien -10 3
Terkonfirmasi Positif Covid-19. *