BIDAN PRAKTIK SWASTA

BIDAN SULASTRI,S.ST
Jl.Lintas barat No.48, Bandar Kejadian,Desa Soponyono, Kec,Wonosobo Tanggamus.

SURAT RUJUKAN
Nomor : / 20
Kepada
Yth ………………
Di ………………

Dengan Hormat
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Nama KK / Suami : ……………………………………………
Alamat Lengkap :RT……./RW
Desa : ………………………………
Kecamatan : ...……………………………..
Kabupaten : ……………………………….

Dengan Keluhan :……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan :TD: N: P: S:

Tindakan yang telah di lakukan :……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Pengobatan Yang telah di berikan:…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Demikian keterangan dari saya, Mohon pemeriksaan lebih lanjut, Terimakasih.

Soponyono, ……,……..,……….

(Sulastri,S,ST)