Perdarahan Antepartum et causa Plasenta Previa pada Ibu Hamil

Theresia Ervina

102016033

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Terusan Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat, 11510

Email : theresiaervina19@yahoo.com

Abstrak
Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan
mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang
berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan
pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Perdarahan antepartum merupakan kasus
gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain
plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya.
Kata kunci: perdarahan, antepartum, plasenta previa

Abstract
Bleeding before, during, and after delivery is a dangerous and threatening disorder for the
mother. Bleeding in pregnancy should always be considered a dangerous disorder. Bleeding
in young pregnancies is called miscarriage or abortion, whereas in older pregnancies it is
called antepartum bleeding. Antepartum hemorrhage is an emergency case that occurs in
about 3% of all deliveries, the causes of which include placenta previa, placental abruption,
and bleeding whose source is unclear.
Keywords: bleeding, antepartum, placenta previa

Pendahuluan
Definisi perdarahan antepartum menurut WHO adalah perdarahan pervaginam setelah 29
minggu kehamilan atau lebih. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya
dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya hebat
dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan nutrisi dari ibu ke janin. Penyebab tersering
perdarahan pada trimester III, yaitu : Solusio plasenta 30%, Plasenta previa 32%, Vasa previa
0,1%, Inpartu biasa 10%, Kelainan lokal 4%, Tidak diketahui sebabnya 23,9%. Penyebab

1
utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta, penyebab lainnya
biasanya berasal dari lesi lokasi pada vagina/serviks.1

Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu.
Plasenta previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimester kedua dan ketiga
kehamilan. Dapat meningkatkan kematian bagi ibu dan janin. Ini adalah salah satu penyebab
pendarahan vaginal yang paling banyak pada trimester kedua dan ketiga. Plasenta previa
biasanya digambarkan sebagai implantasi dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat
serviks uteri).

Anatomi dan Fisiologi Organ Reproduksi

Uterus
Organ yang tebal, berotot dan berbentuk buah pir,terletak di dalam pelvis antara rectum di
belakang dan kandung kemih di depan, ototnya di sebut miometrium. Uterus terapung di
dalam pelvis dengan jaringan ikat dan ligament. Panjang uterus ± 7½ cm,lebar 5 cm,tebal
2 ½ cm,berat 50 g.Pada Rahim wanita dewasa yang belum pernah menikah (bersalin)
panjang uterus adalah 5-8 cm dan beratnya 30-60 g.Uterus terdiri dari:2

 Fundus uteri. Bagian uterus yang terletak antara kedua pangkal saluran telur.
 Korpus uteri. Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, bagian ini berfungsi
sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri di
sebut kavum uteri.
 Serviks uteri. Ujung serviks yang menuju puncak vagina di sebut porsio,
hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis di sebut ostium uteri inetrnum.

Dinding uterus terdiri:2

 Endometrium, merupakan lapisan dalam uterus yang mempunyai arti penting

dalam siklus haid.
 Miometrium (lapisan otot polos), tersusun sedemikian rupa sehingga dapat
mendorong isinya keluar pada waktu persalinan.
 Lapisan serosa (peritoneum viseral), terdiri dari ligamentum yang menguatkan
uterus.

2
Fungsi uterus untuk menahan ovum yang talah di buahi selama perkembangan, ovum
yang telah keluar dari ovarium di hantarkan melalui tuba uterine ke uterus. Pembuahan
ovum secara normal terjadi di dalam tuba uterine, endometrium disiapkan untuk
menerima ovum yang telah di buhai dan ovum tertanam di endometrium. Pada waktu
hamil uterus bertambah besar, dinding yang menjadi tipis tetapi kuat dan besar sampai
keluar pelvis masuk kedalam rongga abdomen pada masa pertumbuhan janin. Pada saat
melahirkan uterus berkontraksi mendorong bayi dan placenta keluar.2

Ovarium
Merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak kiri dan kanan uterus di bawah tuba
uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latumuterus. Setiap bulan sebuah
folikel berkembang dan sebuah ovum di lepaskan pada saat kira-kira pertengahan (hari
ke-14) siklus menstruasi. Ovulasi yaitu pematangan folikel Graaf dan mengeluarkan
ovum. Bila folikel Graaf robek maka terjadi perdarahan yang kemudian terjadi
penggumpalan darah pada ruang folikel. Ovarium mempunyai tiga fungsi:2

 Memproduksi ovum
 Memproduksi hormone estrogen
 Memproduksi progesterone

Tuba falopi
Berjalan kearah lateral kiri dan kanan. Ada 2 saluran telur kiri dan kanan. Panjang kira-
kira 12 cm diameter 3-8 mm. Tubafalopi terdiri atas:2

 Pars interstitialis, bagian yang terdapat di dinding uterus.

 Pars ismika/ismus, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya.
 Pars ampularis, bagian yang berbentuk saluran leher tempat konsepsi agak lebar.
 Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka kearah abdomen dan mempunyai
umbai yang di sebut fimbria untuk menangkap telur kemudian menyalurkan telur
kedalam tuba.

Fungsi tuba uterine mengantarkan ovum dari ovarium keuterus, menyediakan tempat
untuk pembuahan. Ovum yang di buahi dalam saluran tuba ini menimbulkan kehamilan
etopik, karena ovum tidak dapat bergerak terus maka ovum tertanam dalam tempat yang
abnormal, hal ini bias berlangsung 8-10 minggu.2

3
Working Diagnosis
Plasenta previa ialah plansenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus
sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal
plasenta terletak di bagian atas uterus. Plasenta previa dapat mengakibatkan pendarahan pada
kehamilan di atas 22 minggu.3,4,6
Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan
jalan lahir pada waktu tertentu. Pembagiannya sebagai berikut:
1. Plasenta previa totalis. Seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta
2. Plasenta previa parsialis. Sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta
3. Plasenta previa marginalis. Pinggir plasenta tepat pada pinggir pembukaan
4. Plasenta letak rendah. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen-segmen bawah
uterus, akan tetapi belum samapai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggur plasenta
kira-kira 3-4 cm di atas pinggir pmbukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan
jalan lahir.
Adapun keadaan lain yang disebut vasa previa, yaitu keadaan dengan pembuluh-pembuluh
janin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di os. Interna. Kondisi ini merupakan
penyebab penarahn antepartum yang jarang dan memiliki angka kematian janin yang tinggi.
Karena klsifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomic melainkan fisiologik, yaitu
bergantung pada pembukaan serviks saat diperiksa, maka klasifikasinya akan berubah setiap
waktu. Sebagai contoh: plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah
menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm. Sebaliknya, plasenta yang letaknya
rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa parsial pada pembukaan 8 cm
karena serviks yang berdilatasi akan memanjangkan plasenta. Pada plasenta previa totalis dan
parsial, terlepasnya plasenta secara spontan sampai tahap tertentu merupakan konsekuensi
yang tidak terhindarkan dari pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan serviks.
Pelepasan ini menyebabkan pendarahan akibat robeknya pembuluh darah. Tentu saja
observasi seperti ini tidak akan terjadi apabila ditangani dengan baik. Palpasi dengan jari
untuk memastikan hubungan perubahan antara tepi plasenta dan os interna sewaktu serviks
membuka dapat memicu pendarahan hebat.4,5,6

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan beratnya dan juga penatalaksanaan yang tepat, yaitu
grade I sampai grade IV. Grade I dan II termasuk kriteria minor dan masih memungkinkan

4
persalinan pervaginam. Sementara itu Grade III dan IV termasuk kriteria major yang tidak
memungkinkan untuk persalinan pervaginam sehingga dibutuhkan tindakan operasi..
Pembagian plasenta previa berdasarkan grade ini adalah sebagai berikut :
Grade Deskriksi
Plasenta berada pada segmen bawah rahim tetapi tepi
I
terbawah tidak mencapai ostium uteri internum.
Minor
Tepi terbawah dari plasenta letak rendah mencapai ostium
II
uteri internum tetapi tidak menutupinya.

Plasenta menutupi ostium uteri

III
internum tetapi asimteris.
Mayor
Plasenta menutupi ostium uteri
IV
internum secara simetris.
Tabel 1. grade pembagian plasenta previa3

Gambar 1. placenta previa3

Differential Diagnosis
Rinitis akut merupakan peradangan pada membran mukosa hidung saja. Penyebabnya bisa
karena virus, bakteri, alergi hormonal, dan lain sebagainya. Biasanya, rhinitis merupakan
gejala awal dari kelainan pada sinus. Rhinosinusitis kronik mempunyai gejala dan definisi
yang sama dengan rinosinusitis akut, namun perbedaannya terletak pada waktu gejala
tersebut berlangsung. Pada rinosinusitis kronik, berlangung lebih dari atau sama dengan 12
minggu.3

Gejala Klinis

5
Beberapa gejala yang ditimbulkan dibagi menjadi dua kriteria, yaitu gejala mayor dan minor.
Gejala mayor diantaranya adalah:6
1. Nyeri dan rasa penuh pada wajah
2. Terdapat obstruksi nasal
3. Ingus purulent dan ada post nasal drip
4. Hiposmia/ anosmia
5. Demam ( hanya pada rhinosinusitis akut)
Sedangkan, gejala minor, antara lain:
1. Sakit kepala
2. Batuk
3. Halitosis
4. Nyeri gigi
5. Rasa lelah
6. Nyeri/rasa penuh telinga
Diagnosis ditegakan jika terdapat dua gejala mayor atau satu mayor dan dua minor.6

Etiologi
Rinosinusitis umumnya merupakan penyakit infeksi. Gejala-gejalanya dapat sembuh
sempurna dengan terapi medis pada hampir 90% kasus. Sekitar 20-30% kasus rhinosinusitis
akut, penyebabnya adalah virus. Sinusitis virus biasanya terjadi selama infeksi saluran napas
atas virus yang lazim menyerang hidung dan nasofaring juga menyerang sinus karena mukosa
sinus paranasalis berjalan kontinu dengan mukosa hidung.4

Sinusitis karena bakteri akan menyebabkan adanya edema. Edema dan hilangnya fungsi silia
normal pada infeksi virus menciptakan suatu lingkungan yang ideal untuk perkembangan
infeksi bakteri. Infeksi ini sering kali melibatkan lebih dari satu bakteri. Organisme penyebab
sinusitis akut mungkin sama dengan penyebab otitis media. Bakteri patogen yang sering
menjadi penyebab adalah Streptococcus pneumoniae (~20-43%) dan Haemophilus influenza
(~22-35%), spesies Streptococcus yang lain (3-9%), dan Moraxella catarrhalis (~2-10%).
Penyebab yang tidak terlalu sering adalah Staphylococcus aureus (~4%), bakteri anaerob
(~5%), dan spesies Haemophilus yang lain (~8%). Beberapa faktor non-infeksi yang penting
dalam patogenesis rinosinusitis adalah proses alergi, faktor lingkungan seperti polusi, aliran
udara dalam hidung, aktivitas mukosiliar, imunokompeten, dan proses sekresi. Infeksi

6
jamur bisa menyebabkan sinusitis akut. Aspergillus merupakan jamur yang dapat
menyebabkan sinusitis pada penderita gangguan sistem kekebalan. Ada orang-orang
tertentu,sinusitis jamur merupakan sejenis reaksi alergi terhadap jamur. 4,7

Epidemiologi
Secara teori, penyakit ini bisa ditemukan pada bayi, karena sinus maksila dan etmoid sudah
ada sejak lahir. Pada tahun 1996, American Academy of Otalaryngology – Head and Neck
Surgery mengusulkan untuk mengganti terminology sinusitis dengan rinosinusitis.7 Penyebab
tersering dari sinusitis akut adalah virus. Namun, sinusitis bakterial adalah diagnosis
terbanyak kelima pada pasien dengan pemberian antibiotik. Sinusitis adalah penyakit yang
banyak ditemukan di seluruh dunia, terutama di tempat dengan polusi udara tinggi.
Iklim yang lembab, dingin, dengan konsentrasi pollen yang tinggi terkait dengan prevalensi
yang lebih tinggi dari sinusitis.4,9

Patofisiologi
Patofisiologi rinosinusitis digambarkan sebagai lingkaran tertutup yang dimulai dengan
inflamasi mukosa hidung khusunya kompleks ostiomeatal (KOM). Adanya inflamasi tersebut
menyebabkan edem oklusi karena infeksi hidung. Hal tersebut menyebabkan drainase
terganggu dan oksigen tidak dapat masuk ke dalam sinus sehingga terjadi tekanan negatif
pada sinus. Tekanan negatif ini yang menyebabkan permeabilitas kapiler menigkat dan
sekresi kelenjar meningkat. Sekret dari kapiler keluar yang merupakan media yang baik utuk
tumbuh kuman.4-5,7,10

Komplikasi
Orbita
Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut, namun sinus frontalis
dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita.5,11
Mukokel
Mukokel atau kista retensi mukus adalah suatu kista yang berisi mukus yang timbul dalam
sinus paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, dan biasanya tidak berbahaya. Kista ini
dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat
menggeser mata ke lateral.4
Piokel

7
Piokel adalah mukokel terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel namun gejala
akan lebih akut dan lebih berat. Prinsip terapi adalah eksplorasi sinus secara bedah untuk
mengangkat semua mukosa yang terinfeksi dan memastikan drainase yang baik atau
obliterasi sinus.7
Intrakranial
a. Meningitis akut merupakan salah satu komplikasi sinusitis yang terberat. Infeksi dari
sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus
yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina
kribriformis di dekat sistem sel udara ethmoidalis.5
b. Abses dura, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium,
sedangkan abses subdural adalah kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid
atau permukaan. Proses ini timbul lambat, sehingga pasien hanya mengeluh nyeri
kepala dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intra kranial. 5
c. Abses otak, dapat terjadi karena perluasan metastatik secara hematogen ke dalam
otak.7
d. Osteomielitis dan abses subperiosteal merupakan komplikasi dari infeksi sinus
frontalis. Gejalanya berupa nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik
berupa malaise, demam dan menggigil. 5

Penatalaksanaan
Tujuan dari terapi sinusitis akut adalah memperbaiki fungsi mukosilia dan mengontrol
infeksi. Terapi sinusitis yang disebabkan oleh infeksi virus tidak memerlukan antimikrobial.
Terapi standar non anti mikrobial diantaranya  topikal steroid, topikal dan atau oral
dekongestan, mukolitik dan intranasal saline spray. Pemberian antibiotik pada kasus
rhinosinusitis maksilaris akut hanya diberikan untuk pasien-pasien dengan gejala yang
memberat secara sistemik (demam > 37°C atau nyeri pada wajah yang bertambah parah)
selama 5-7 hari. Antibiotik lini pertama adalah amoksisilin. Indikasi pemberian antibiotik lini
kedua apabila semua obat pada lini pertama sudah resisten, riwayat penggunaan antibiotik 3
bulan yang lalu, gagal berespon pada obat lini pertama setelah 72-96 jam, pasien-pasien
immunosuppressed, dan sinusitis frontalis atau sfenoid (tabel 1).1,12,13

8
 Table 1. Obat Antibiotik

Tindakan operasi dapat dilakukan dengan bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) yang
merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi, tindakan ini telah
menggantikan hampir semua jenis bedah sinus terdahulu karena memberikan hasil yang lebih
memuaskan dan tindakan lebih ringan dan tidak radikal. Indikasinya berupa sinusitis kronik
yang tidak membaik setelah terapi adekuat; sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang
ireversibel; polip ekstensif, adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur.1

Prognosis
Prognosis untuk penderita rhinosinusitis akut yaitu sekitar 40 % akan sembuh secara spontan
tanpa pemberian antibiotik. Namun, kurang dari 5% pasien bisa mengalami relaps setelah
pengobatan. Tetapi jika penanganan tidak adekuat dan pasien tidak melakukan pengobatan
yang dianjurkan, maka kemungkinan dari rinosinusitis akut menjadi kronik akan sangat
besar.

Penutup
Rhinosinusitis umumnya merupakan penyakit infeksi. Rinosinusitis diawali dengan infeksi
hidung yang digambarkan sebagai lingkaran tetutup, dimulai dengan inflamasi mukosa
hidung khususnya kompleks osteomeatal (KOM). Oedem mukosa akan menyebabkan
obstruksi ostium sinus sehingga sekresi sinus normal menjadi terjebak (sinus stasis). Pada
saat respons inflamasi terus berlanjut dan respons bakteri mengambil alih, lingkungan sinus
berubah ke keadaan yang lebih anaerobik. Perubahan lingkungan bakteri ini dapat
menyebabkan peningkatan organisme yang resisten dan menurunkan efektivitas antibiotik
akibat ketidakmampuan antibiotik mencapai sinus. Komplikasi yang dapat terjadi adalah
9
komplikasi orbita, mukokel, dan komplikasi intracranial.

Daftar Pustaka
1. Rachimhadi T, Wibowa B. Perdarahan Antepartum. Dalam: Ilmu Kebidanan
Prawirohardjo S., Winkjosastro H., Saifudin A B., Rachimhadi T., eds, edisi ketiga.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2005:362-76.
2. Geocities. 2007. Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita.
http:/www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklobs
3. Chalik TMA. Plasenta Previa. Dalam : Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi, Ed
I. Widya Medika, Jakara,2005:129-43.
4. Rachimhadi T, Wibowa B. Perdarahan Antepartum. Dalam: Ilmu Kebidanan
Prawirohardjo S., Winkjosastro H., Saifudin A B., Rachimhadi T., eds, edisi ketiga.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2005:362-76.
5. Manuaba, Ida Bagus. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC. 2007. Hal:481-96
6. Oxorn, H. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan. Jakarta: Yayasan
Essentia Medika. 2003. Hal: 90-5
7.

10