FORMULIR EVALUASI KARYAWAN TRAINING

PERIODE :
NAMA KARYAWAN : ………………………………………………………...
UNIT KERJA : …………………………………………………………
JABATAN : …………………………………………………………

N RUANG LINGKUP
KETERANGAN NILAI TOTAL
O PENILAIAN
A. INTERNAL
1. Disiplin kerja Prosedur kerja, pemanfaatan jam kerja,
kehadiran dan ketepatan waktu
2. Motivasi kerja Kemauan untuk maju & berkembanag,
mempelajari hal baru
3. Beban kerja Pelaksanaan uraian kerja (job
description)
4. Kualitas kerja Ketepatan, kecermatan dan kerapihan
hasil kerja, pendokumentasian kerja RM
dan buku laporan
5. Inisiatif kerja Kreatifitas dan inovasi, serta bekerja
dengan baik tanpa pengawasan
6. Tanggung jawab Menyelesaikan tugas/ pekerjaan dan
tepat waktu serta berani mengambil
resiko
7. Sikap/ kepribadian Tingkah laku, jujur dan mau mengakui
kesalahan serta memperbaikinya
8. Dedikasi/ loyalitas Bekerja keras untuk perkembangan &
kemajuan RS dengan sepenuh hati
Sub Total
B. EKSTERNAL
1. Kerja sama dengan rekan Mampu bekerjasama & komunikasi
kerja dengan atasan/ bawahan/ rekan kerja
2. Pelayanan terhadap Sikap sopan santun & ramah dalam
pelanggan/ rekanan pelayanan kepada pelanggan/ rekanan
Catatan : Sub Total
Total Nilai
Niali Huruf
NILAI HURUF :
A ( Total nilai > = 95 ) : Baik sekali ( Very Good Performance )
B ( 85 = < Total nilai< 95 ) : Baik ( Good Performance )
C ( 65 = < Total nilai < 85 ) : Cukup ( Performance )
D ( Total nilai < 65 ) : Kurang ( Poor Performance )

Penilai Karyawan
SPV Keperawatan & Kebidanan

(.........................................................) (..................................................)

Menyetujui
Manager Medik Keperawatan

(............................................)