Braden Scale

1 Poin 2 Poin 3 Poin 4 Poin Skor

Persepsi sensori Sepenuhnya Sangat Sedikit Terbatas Tidak Ada
Terbatas Terbatas Gangguan
Kemampuan Gangguan sensori
merespon secara Tidak Gangguan pada 1 atau 2 Tidak ada
berarti terhadap merasakan sensori pada ekstremitas atau gangguan
ketidaknyamanan atau respon bagian ½ berespon pada sensori,
yang terhadap permukaan perintah verbal berespon
berhubungan stimulus nyeri, tubuh atau tapi tidak selalu penuh
dengan tekanan kesadaran hanya mampu terhadap
menurun berespon mengatakan perintah
pada stimuli ketidaknyamanan verbal.
nyeri

Kelembaban Konsisten Lembab Terkadang Jarang

Lembab Lembab Lembab
Derajat kulit Sangat
terekspos Selalu lembab Kadang lembab Kulit kering
permukaan terpapar oleh
lembab keringat atau
urine basah

Aktivitas Bedfast Chairfast Terkadang Berjalan

Berjalan Bebas
Derajat aktivitas Terbaring Tidak bisa
fisik ditempat tidur berjalan Berjalan dengan Dapat berjalan
Perlu bantuan atau tanpa sekitar
kursi roda bantuan Ruangan

Mobilisasi Imobilisasi Mobilisasi Sedikit Terbatas Tidak Ada

Total Terbatas Batasan
Kemampuan Dapat membuat
merubah dan Tidak mampu Tidak dapat perubahan posisi Dapat
mengontrol posisi bergerak merubah tubuh atau merubah
tubuh posisi secara ekstremitas posisi tanpa
tepat dan dengan mandiri bantuan
teratur

Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Baik

Kurang Tidak
Pola kebiasaan Adekuat Mampu Dapat
intake makanan Tidak dapat menghabiskan menghabiskan
menghabiskan Jarang lebih dari ½ porsi porsi
1/3 mampu makannya Makannya,
porsi menghabiskan tidak
makannya, ½ porsi memerlukan
sedikit makanannya suplementasi
minum, puasa atau intake nutrisi.
atauminum air cairan kurang
putih, atau dari
mendapat jumlah
infus lebih optimum
dari 5 hari
Gesekan Bermasalah Potensial Tidak Berisiko
Bermasalah Masalah
Tidak mampu
mengangkat Membutuhkan Membutuhkan
badannya bantuan bantuan
sendiri, atau minimal minimal
spastik, mengangkat mengangkat
kontraktur tubuhnya tubuhnya
atau
Gelisah
Skor Total

Interpretasi:
Rendah: 23 - 20 poin
Medium: 19 - 16 poin
Tinggi: 15 - 11 poin
Sangat tinggi: 10 - 6 poin

Copyright: Institut fur Innovationen im Gesundheitswesen und angewandte

Pflegeforrschung.2008. www.igap.de
 Skala Norton

Kondisi Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia

fisik
4 Baik 4 Waspada 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada
3 Cukup 3 Apatis 3 Jalan dengan 3 Sedikit 3 Kadang-
bantuan kadang
2 Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi 2 Terbatas 2 Sering
roda (urin/feses)
1 Sangat Buruk 1 Stupor 1 Selalu di 1 Imobilisasi 1 Keduanya
tempat tidur

Keterangan:
20: tidak ada risiko
>18: risiko rendah dekubitus
14-18: risiko sedang dekubitus
10-13: risiko tinggi dekubitus
< 10 risiko sangat tinggi dekubitus

Potter, P.A, dan Perry, A.G.2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:Konsep,Proses, dan
Praktik. Edisi 4.Volume 2. Jakarta: EGC.