PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN ‘Alamat : JL Perkantoran Gabungan Dinas Il Telp/Fax ( 0856) 24584 NUNUKAN Nunukan, 25 Mei 2021 ‘Nomor 2 445/Disdikbud-111/421/V/2021 Kepada Lampiran | (satu) Berkas Yth. Kepala Satuan Pendidikan Perihal : Pemantauan Kesehatan Mandiri ‘SD dan SMP Anak Sekolah Pada Masa se- Kabupaten Nunukan Pandemi COVID-19 di- Tempat Dalam rangka pemantauan Kesehatan mandiri anak sekolah yang mengikuti pembelajaran di masa pandemi COVID-19 jenjang SD dan SMP Negeri maupun Swasta yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan, maka dimohon kesediaan saudara kepala sekolah untuk membantu pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud, Hal-hal yang perlu dilakukan satuan pendidikan 1. Mendorong peserta didik kelas 1-6 SD dan 7-8 SMP untuk mengisi formulir quesioner secara mandiri (formulir terlampir), 2. Khusus bagi peserta kelas 1-3 SD dalam pengisian formulir dapat dibantu oleh orang tua/ wali 3. Memfasilitasi dan membimbing peserta didik yang mengalami kesulitan dalam pengisian formulir pemantauan kesehatan 4. Menghimpun/mengumpulkan formulir pemantauan Kesehatan yang sudah diisi lengkap oleh peserta didik dan menyerahkannya kepada UPT DISDIKBUD sesuai wilayah masing-masing, paling lambat minggu ke- dua Juni 2021 $. Formulir yang sudah diterima UPTD DISDIKBUD selanjutnya diserahkan kepada PUSKESMAS sesuai wilayah kecamatan masing-masing Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih ann. Kepala Dinas nto, M.M DK 199203 1 016 Dipindai dengan CamScannerFORMULIR PEMANTAUAN KESEHATAN MANDIRI ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA PADA MASA PANDEMII COVID-19 Dalam rangka pemantauan kesehatan bagi anak usia sekolah yang mengikuti pembelajaran jarak jauh pada masa: pandemik COVIO-19, peserta didik atau didampingi orang tua/wall agar mengisi formulir pemantauan mandirt. Isilah kuesioner ini secara jujur dengan memberikan checklist/melingkari/menuliskan jawaban sesuai dengan pertanyaan. Bag) peserta didik kelas 1-3 atau berusia 6-9 tahun, pengisian formulir pemantauan kesehatan ‘manditl ini bisa dibantu orang tua/wali/orang dewasa yang kallan percayal. 4, imunisasi Ta kelas 2 SD/MAT “Asma/Bengek [S-imunisasTakelas5so/at || Lteinnva,sebutian-—wwww~ | | | D. Pemeriksaan Kesehatan Mandiri Pemeriksaan Kesehatan Cara Pengukuran 1 SuhuTubuh € ‘Ukur suhu tubuh menggunakan termometer 72. FrekuensiNapas: —_kali/menit {aun bers tal amu Beas den 60 det TUS fekvenst pada3.Frekuensi Nadi: kall/mentt | 4. putar pergelangan tengan, sehingga telapak tangan menghadap ke atas. 2. ‘Tempatkan jari telunjuk dan jari tengah di pergelangan tangan bagian dalam yang dilewat! pernbuluh darah arteri. Tekan bagian tersebut sampai merasakan denyut nadi. 3,_Hitung denyut medi selama 60 detik “A Berat Badan: ig T. Letakan timbangan di tempat yang datar 2. Pastikan posisi awal jarum pada angka NOL aaa 3. Upayakan berpakaian minimal atau tanpa beban tambahan (tidak ail) 4. Berdiri di atas (bagian tengah) timbangan 5. Catat hasil yang tertera Pengukuran Tinggi Badan 4. Minta orang tua/orang yang ada di rumah untuk membanty pengukuran tinggi badan 2. Berdiri tegak lurus menempel pada permukaan yang rata dari kepala hingga kaki, misal dinding yang rata 3. Punggung, kepala dan bokong menempel pada permukaan rata tersebut 4, Lutut dan tumit diupayakan rapat 5. Minta orang tua/ orang yang ada di rumah untuk menandai pada bbagian pérmukaan yang rata setinggi puncak kepala ‘6: Ukur mengeunakan lat ukur yang ada di rumah mu misal pita 7. Catat hasil pengukuran © Lingker perut = om T. Bagian ki: ‘a Tetapkan batas tepl tulang rusuk paling bawah dan beri tanda titik dengan spidol b Tetapkan batas atas ujung lengkung tulang pangkal panggul dan on beri tanda titik dengan spidol o & ¢ Ambil titik tengah (diantare keduanya; beri tanda titik dengan spidol pada lokasi tersebut) - 2. Bagian kanan a a Tetapkan batas tepi tulang rusuk paling bawah dan beri tanda = ‘titik dengan spidol b Tetapkan batas atas ujung lengkung tulang pangkal panggul dan ber! tanda titik dengan spidol ¢ Ambil titik tengah (diantara keduanya; beri tanda titik dengan ‘pido! pada lokasi tersebut) 3. Tarik napas dan hembuskan. Lakukan pengukuran pada saat akhir mengeluarkan nafas. 4, Lakukan pengukuran dimulai dari bagian kirt secara sejajar mendatar ke kanan melingkari perut melewati perut dan sampai ke bagian kiri. 5. Baca dan catat angka yang tertera pada alat ukur 7. Apakah warna bagian dalam kelopak maka bawah kanan dan kiri kamu sesual posisi gambar di samping ? a. Pucat b, Merah |E Pemeriksaan Risiko Anemia ‘Ya Tidak “L Apakah kamu sering merasa pusing atau ingin pingsan? 2 Apakah kamu sering merasa mengantuk 3. Apakah kamu sering merasa susah berkonsentrasi | Pertanyaan bagi peserta didik perempuan tingkat SMP/MTs dan SMA/SMK/MA. ika peserta didik laki-laki atau tingkat SD maka jawaban nomor 4 dan 5 pada bagian ini dapat dikosongkan) ‘4. apakah kamu mengkonsumsi tablet tambah darah sebanyak 1 tablet setiap minggu? a.Ya [Tidak _ 5. Dari mana kamu mendapatkan Tablet Tambah Darah tersebut ? ‘@.Sekolah/Madrasah | b. Puskesmas | c. Beli Sendiri/dibelikan orang tua | d. Lainnya, sebutkan ....... F. Kesehatan Penglihatan Keluhan Kesehatan mata Ya | Tidak rsa menit gadget/HP/Tablet —_/computer est | ee dengan baik 7. Berapa jarak mata kamu dengan buku/bahan bacaan pada saat centimeter “3. Menggunakan kacamata omy memnboca ster het 4 Ma Juli : &, Berapa jarak saat kamu meter ‘5. Tidak dapat membedakan warna menonton TV dengan layar TV ‘dengan baik - Prosedur Pengukuran Tes Hitung Jari Mires orang tus/orang yang adhe ot rumah untuk, mmemborru pengumuran eas hitung jor Bardiei paca Jara 3 mater dan crane tu ‘Yang rombanca pengukuean te hieune. ip taza Kanan dengan calapak Kanan. Cauubin tes uniuk masa tae . Mince crang tuasorana Yang menicantu irevnsrit ghee Shaka yang Siestutkan benar arial 8. 2. Ulangilangkeh 5 dan 6 [No | Hasil Tes Hitung Jari Ya 9. [Tarak3 Meter 10, [Jarek 6 Meter G. Kesehatan Pendengaran Kesehatan Pendengaran Ya [Tidak] | Pertanyaan 1 Tidak merespon bila ada suara keras 8. Volume saat mendengarkan TV atau radio [2 Tidak merespon bila dipanggl =~ ~| ~—~*(| ~——~* a.Kecll b.Sedang — ¢. Keras 3, Tidak mendengar dengan Jes -| | 9. Apakah orang tua kamu saat berbicara ata 4. Keluar cairan dari telinga ‘memanggil kamu sering dengan bertetiak 5. Telinga terasa tertutup atau tersumbat a. Ya b. Tidak 6. Nyerl telingaH. Kesehatan Gigi dan Mulut ‘Bagaimana kamu menjelaskan keadaan kesehatan gigi dan gusi kamu [2.Giasi 3. Seberapa sering Kamu merasakan sakit gigi atau perasaan tidak nyaman pada gigi kamu selama 12 bulan terakhir? a. Sering b. Kadang kadang | c.jareng [&TidakPernah —_[e Tidok tahu 7. Seberapa sering kamu datang ke dokter gig selama 12 bulan terakhir? '& Sekall Bb. Dua Kali [Tiga a [s-Empat Kal [e-Lebih daria kalt . Tidak pernah datang ke dokter get 42 | g. Tidak pernah datang ke dokter gigi wh. Tidak tahu/tidak bulan terakhir ingat '5. Apa alasan kamu datang ke dokter gigi terakhir kali (jika kamu tidak ke dokter gigi dalam 12 bulan terakhirpilih lanjut nomor setelahnya? ‘a. sakit atau terdapat 'b. melanjutkan | ¢. Pemeriksaan/ | d. Tidak tahu/ | e. Ke Dokter gigi selama masalah pada gigi, gusi perawatan | perawatan tidak ingat_ | 12 bulan terakhir atau mulut rutin 6, Seberapa sering kamu membersinkan gigi kamu? 2. Tidak pernah bb, Beberapa kali bn in at © Seminggu sekali @ Beberapa kali dalam |e. Sehari sekali . Dua Kali atau lebih dalam sehari satu, (2-6 kali) _- 7. Apakah kamu menggunakan alat pemibersih gigi atau gusi di bawah ini ? [__asikatgigi | b. tusuk gigi kayu tusuk gigi plastik d. benang gigi 8. Apakah kamu menyiket gigi dengan pasta gigi? aa |. Perilaku dan Kondis Kesehatan Lainnya Terkait Pandemi COVID-19 ‘Apakah saat ini ada orang tua ataw-orang yangtinggal serumah dengan kamu: =| Ya Tidak 7. Kontak erat dan isolasi mandiri (memilikiriwayat kontak dengan penderita covid-19) 2, Suspek covid-19 dan isolasi mandiri (memiliki gejala dan 14 hari terakhir memmiliki riwayat perjalanan/tinggal di daerah dengan transmis! lokal) 3. Positif covid-19 namun isolasi mandirl “4. Positif covid-19 dan dirawat di Rumah Sakit 5, Meninggal karena covid-19 6. apakah kamu keluar runiah selama pandemi COVID-19 ini | «a. selalu di rumah ©. keluar rumah bila betul betul diperiukan (misal membantu keluarga membeli bahan pangan atau obat, dan lain lain) b. keluar rumah hanya untuk sekolah | d. Keluar ke tempat umum (rumah teman, tempat makan, taman, atau belajar (guru kunjung) ‘tempat olah raga dan lain lain) ‘ering ire [ee ernah | ] Jika kamu keluar rumah, apakah kamu: .... oo 7._menggunakan masker9. mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir atau menggunakan cairan berbasis alkohol "20. langsung mandi dan mengganti pakalan setelah berpergian Perilaku cuci tangan pakal sabun dan air mengalir ‘selalu | séring | kadang | Jarang/Tidak | pernah 11. sebelum makan 12. sesudah makan - 13, setelah dari tollet/kamar mandi 19. Perliaku Makan Makanan Bergizi 7 ‘a. Sarapan setiap pagi sering | katang | Tidak pernah TR kann Sahar Tarai wtp Ta tar ‘nasi, mie, Makan ayam, ikan, telur, dll d, Makan sayur dan buah setiap hari | 'e, Minum air putih minimal 8 gelas setiap hari | 720. Berapa kali kamu makan setiap hari? Tuliskan ', Makan Besar ’b, Makan selingan / snack il aya b. Tidak 21. Apakah kamu selalu melakukan olahraga atau alifitas fisik minimal 30 menit setiap hari Contoh aktifitas fisik: membersihkan rumah, bermain, menyapu, mengepel, mencuci, memasak, berjalan kaki 4. Gangguan Kecemasan terkait COVID-19 [Pertanyaan ‘L Apakah mengalami gangguan tidur selama 1 minggu terakhir ? 1 Apakah saat ini mengalamni cemas terkait covid ? 3. Sebutkan penyebab permasalahan kecemasan/gangguan tidur yang kamu rasakan saat ini :