LANGKAH 4 : PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu 1/5/21 pk08.00 1/5/21 pk08.15 1/5/21 pk08.30 1/5/2021 pukul 8.45 2/5/2021 pukul 10.00

Kejadian
Kejadian Pasien periksa mata ke Dokter A melakukan Dokter A merekomendasikan ekstraksi Dokter A mengisi formulir Setelah beberapa hari,
dokter Auntuk pertama pemeriksaan visus, katarak, lalu terjadilah diskusi panjang biometri IOL, dan meminta pasien menelepon dan
kali, dengankeluhan yang menunjukkan dengan pasien mengenai opsi tindakan penghitungan daya IOL memberi tahu dokter A
Pasien penglihatan BCVA 20/40 ODS IOL dan menjelaskan efek sampingnya monofokal untuk setiap mata bahwa mata kanannya
kabur dan kesulitan (mata kanan dan kiri) dengan jarak dan target adalah mata dominan
mengemudi di malam dengan kelainan monovision bidang -2.00 D. (mata untuk melihat
hari refraksi hiperopik jarak jauh) dan mata
(gangguan penglihatan kirinya adalah mata
jarak dekat) kira-kira untuk melihat jarak
+2.00 +0.50 X 180 dekat.
secara bilateral.
Diagnosis katarak
nuklear dan kortikal
Informasi Dokter mata lain didaptkan tear film Dokter A membahas kemungkinan yang Setelah pasien mendapatkan Kemudian Dokter A
Tambahan sebelumnya (Dokter B) meniskus berkurang, tidak pasti bahwa pasien belum tentu informasi monovision dari menyarankan pasien
telah mendiagnosis menunjukkan produksi bisa membaca tanpa kacamata walupun dokter B sebelumnya, Dokter untuk mengurus berkas
wanita berusia 58 air mata berkurang. sudah dilakukan implantasi IOL. Karena A berencana untuk memilih administrasi untuk
dengan katarak di kedua Tidak ada corneal sebelumnya berfungsi sangat baik kekuatan IOL yang nantinya persiapan operasi
matanya. staining (pewarnaan dengan softlens monovision, termasuk akan memberikan penglihatan katarak dan implantasi
kornea), yang bermain tenis, Dokter A jarak jauh dan penglihatan IOL.
menunjukkan tidak merekomendasikan agar dia menjalani jarak dekat yang tajam, sesuai
ada kerusakan pada operasi katarak pada kedua matanya dinformasi dokter B yang
kornea. dengan target monovision. Pasien sebelumnya.
akhirnya setuju dengan keputusan ini,
kemudian pasien menandatangani
informed concent.
Good Dokter A telah Dokter A memutuskan Dokter A meminta pasien untuk Dokter A Dokter A menjadwalkan
Practice merekomendasikan mata kanan pasien menelepon dokter mata sebelumnya menjadwalkan kunjungan hari pelaksanaan
ekstraksi katarak dan untuk menjadi mata (Dokter B), dengan tujuan untuk selanjutnya untuk kontrol ke operasi katarak dan
implantasi IOL dominan (untuk mengetahui mata mana yang poliklinik mata. implantasi IOL). Selain
multifokal melihat jarak jauh) sebelumnya biasa dia gunakan untuk itu, Dokter A memesan
dan mata kiri untuk melihat jarak jauh dan mata mana yang IOL dengan kekuatan
melihat jarak dekat. digunakan untuk melihat jarak dekat visus yang sesuai
Pemeriksaan mata (membaca). Setelah itu pasen diminta dengan hasil
dinyatakan normal. untuk menelepon Dokter A untuk pemeriksaan pasien.
memberitahu kekuatan visusnya.
Dokter A berencana untuk mengikuti
hasil pemeriksaan visus yang pasien
anggap nyaman di masa lalu, terlepas
dari mata mana yang dominan.
Masalah Tidak ada Tidak ada
Pelayanan
(CMP/SDP)

Waktu 5/5/2021 pukul 07.45 5/5/2021 pukul 08.00 5/5/2021 pukul 5/5/2021 pukul 8.45 5/5/2021 8.50 12/5/2021 pukul 7.45
08.15
 Kejadian
Kejadian Pasien datang ke Pasien tiba ruang Dokter A Operasi pasien Pada hari pertama pasca Satu minggu kemudian,
poliklinik mata, transfer-operasi melakukan berjalan dengan operasi, pasien dapat Dokter A melakukan
kemudian diberikan fakoemulsifikasi baik. Mata kiri pasien membaca cetakan Jaeger Eye operasi katarak dan IOL
penjelasan ulang (operasi ditutup verban Chart tanpa koreksi. (24,50 D) rutin pada
informasi mengenai katarak) pada sementara, mata kanan pasien.
rencana tindakan mata kiri pasien kemudian pasien
fakoemulsifikasi terlebih dahulu dipindahkan ke
(operasi katarak) dan dan ruangan observasi
implantasi IO menanamkan untuk melihat
PCIOL (25.00 D) apakah ada efek lain
yang yang timbul.
ditargetkan
untuk bola -2.00
D.
Informasi Informed concent Dokter A melakukan Kesalahan biasnya diukur dan Untuk mengoreksi
Tambahan tindakan operasi sudah dokumentasi pada dikoreksi, diadapatkan hasil penglihatan jarak jauh
ditandatangani surgical record. -2.25 + 0.50 X 180, yang ini dengan target
sebelumnya. Pasien kemudian memberinya penglihatan jarak koreksi mata jarak jauh
diarahkan ke 20/20. sesuai dengan plan
poliklinik mata, pasca operasi.
untuk kemudian Pelaksanaan ekstraksi
diresepkan obat katarak berjalan baik.
tetes mata serta
obat lain untuk
mencegah infeksi
dan peradangan.
Good Selanjutnya pasien di dilakukan konfirmasi Segera sebelum Pasien juga diedukasi Setelah Dokter
Practice diarahkan ke ruang identifikasi pasien oleh memasukkan untuk menggunakan A melakukan “IOL
operasi. perawat bedag mata. lensa, dokter kacamata, dan timeout”, ia
Dokumentasi dilakukan melakukan "IOL diharuskan untuk memasukkan lensa yang
di lembar checklist pre- timeout" (yaitu istirahatkan mata, menurutnya tepat
operatif oleh Dokter A prosedur serta tidak boleh untuk mencapai target
 dimana dokter melihat gadget atau operasi yaitu
biasanya televisi terlalu lama. emmetropia (kondisi
memeriksa Setelah operasi tidak penglihatan normal).
serta ada keluhan gatal, Semua prosedur
memastikan mata berair, tidak dilakukan sesuai dengan
jenis dan daya nyaman, atau silau SOP yang beralaku,
lensa terhadap pada mata kiri sama seperti saat
catatan klinis tindakan operasi
pasien terhadap katarak dan implantasi
hasil IOL pada mata kiri.
pemeriksaan
visus dan target
refraksi/ koreksi
mata kiri).

Masalah Dokter A tidak

Pelayanan melaksanakan timeout
(CMP/SDP) IOL secara rutin

Waktu 12/5/2021 pukul 8.50 19/5/2021 pukul 8.00 2/6/2021 pukul 2/6/2021 pukul 23/6/2021 pukul 8.00
08.00 08.15
Kejadian
Kejadian Setelah operasi, pasien Pasien kontrol Dokter A melihat Dokter A memeriksa Pasien tidak kembali untuk
diarahakan ke poliklinik kedokter C (dokter A dan memeriksa catatan pemeriksaan 6 minggu pasca
mata untuk dilakukan sedang di luar kota) pasien. Dari pembedahan mata operasi. Ketika Dokter A
pemeriksaan. Pada hari karena khawatir pemeriksaan tidak kanan pasien, ia menelepon, pasien
pertama pasca operasi dengan penglihatan didapatkan menemukan bahwa mengatakan bahwa ia telah
mata kanan, pasien jarak jauh yang kabur perbaikan printout kalkulasi kehilangan kepercayaan pada
mengalami jarak di mata kanannya. penglihatan. IOL Master yang ia Dokter A karena kesalahan
penglihatan yang tidak gunakan tindakan implementasi IOL.
terkoreksi dari OD menunjukkan target
20/80, disertai dengan bias -2.00 D sphere.
edema kornea ringan. Selama “IOL
timeout”, dokter
rupanya salah
membaca angka
yang dicetak
menjadi 0,00 D,
padahal seharusnya
-2,00 D seperti yang
tertulis pada
printout IOL Master.
Informasi Pasien masih memiliki kesalahan Pasien memberi tahu Dokter
Tambahan penglihatan jarak jauh pembacaan A bahwa dia telah pergi ke
yang tidak terkoreksi intraoperatif dokter Dokter D dan telah menjalani
dari 20/80 OD, dan terhadap cetakan LASIK untuk mengoreksi
bisa dibiaskan tersebut telah ketajaman penglihatan mata
(dikoreksi) menjadi terjadi karena kanannya, yang nantinya akan
20/20 dengan -2.25 dokter membaca digunakan untuk penglihatan
+0.75 X 10. catatan dengan jarak jarak jauh. Pasien
yang lebih jauh, menyatakan bahwa ia baik-
pada jarak 26 inci, baik saja secara visual dan
sedangkan membaca serta bermain tenis
kemampuan jarak tanpa kacamata.
fokus monovision
Dokter A adalah (-
 2.00 D sphere) 16
inci. Akibatnya, -2.00
D tampak seperti
-0.00 D baginya.

Good Pasien diberi obat Pemeriksaan mata Dokter A kemudian Dokter A Dokter A meminta
Practice pulang, dan diminta saat itu dinyatakan merekomendasikan melaporkan maaf atas kesalahannya dan
kontrol lagi ke poliklinik normal, dengan IOL LASIK, dan tanpa kesalahan tersebut menawarkan untuk
mata 1 minggu ditempatkan dengan biaya sebagai kode melakukan apa pun yang ia
kemudian. benar di kantong "operasi yang salah" bisa untuk membantunya.
kapsuler. dan "kejadian serius Kemudian, pasien
pada kesalahan mengirimkan Dokter A
operasi mata" tagihan untuk prosedur LASIK
kepada Direktur RS, nya, dan Dokter A yang
dan membuat RCA. membayarnya.
Masalah IOL yang ditanamkan Dokter A memberi Selama “IOL
Pelayanan terlalu tinggi tahu pasien bahwa timeout”, dokter
(CMP/SDP) kekuatannya. ia tidak yakin rupanya salah
mengapa masalah membaca angka
itu terjadi tetapi ia yang dicetak
akan memeriksa menjadi 0,00 D,
catatan padahal seharusnya
pembedahan -2,00 D seperti yang
(surgical record) tertulis pada
dan mencari tahu printout IOL Master.
penyebabnya,
dimana catatan
bedah itu tidak ada
dalam rekam medis
klinis.

FORM TIMEPERSON GRID

Waktu 1/5/2021 1/5/2021 1/5/2021 1/5/202 2/5/2021 5/5/2021 5/5/202 5/5/2021 5/5/2021 5/5/2021 12/5/2021 12/5/2021
 pukul 08.00 pukul pukul 1 pukul pukul pukul 1 pukul pukul pukul 8.50 pukul 7.45 pukul 8.50
Staf yang 08.15 08.30 8.45 10.00 07.45 08.00 08.15 8.45
terlibat
Dokter A Dengan pasien - - - - DENGAN - - - - - -
PASIEN

Dokter B - - - - - - - - - - - -

Perawat - - - - - - Dengan
bedah psien
mata

Waktu 19/5/2021 2/6/2021 2/6/2021 23/6/2021

pukul 8.00 pukul pukul pukul 8.00
Staf yang terlibat 08.00 08.15

Dokter A DENGAN DENGAN DENGAN -

PSAIEN PSAIEN PSAIEN

DOKTER B - - - -

PERAWAT BEDAH - - - -
MATA