KUISIONER PRA PEMERIKSAAN REGULER

INSPEKTORAT KABUPATEN SUKABUMI

1. Ruang Lingkup Pemeriksaan

1) Aspek Pengelolaan Kelembagaan
Puskesmas :
Visi Puskesmas :
Misi Puskesmas :

a. Daftar Nama PNS dan Non PNS

No Nama/NIP/Pangkat/Go
Jabatan TMT
. l
1
2
3
4
5
dst

b. Bagan struktur Organisasi Puskesmas

2) Target dan Realisasi Kinerja Tahun 2019-2020 sesuai dengan Dokumen Laporan
Kinerja Tahun bersangkutan.

3) Aspek Pengelolaan Sumber Daya Manusia

Sumber Daya Manusia pada PKM adalah sebagai berikut :
(1) Berdasarkan Jabatan PNS Jumlah
- Jabatan Struktural : Orang
- Jabatan Fungsional Tertentu : Orang
- Jabatan Fungsional Umum : Orang
Jumlah : Orang

(2) Berdasarkan Status

- Jumlah PNS : Orang
- Jumlah CPNS : Orang
- Jumlah Non PNS : Orang
Jumlah Orang
(3) Berdasarkan Pangkat
- PNS Gol IV : Orang
- PNS Gol III : Orang
- PNS Gol II : Orang
- PNS Gol I : Orang
Jumlah : Orang
(4) Berdasarkan Pendidikan
- Lulus S3 : Orang
- Lulus S2 : Orang
- Lulus DIV/S1 : Orang
- Lulus DIII : Orang
- Lulus SLTA : Orang
- Lulus SLTP : Orang
- Lulus SD : Orang
Jumlah : Orang

(5) Berdasarkan Eselon Jabatan

- Eselon II/b : Orang
- Eselon III/a : Orang
 - Eselon III/b : Orang
- Eselon IV/a : Orang
- Eselon IV/b : Orang
Jumlah : Orang

1) Kemampuan Kelembagaan
a. Pengelolaan Sumber Daya Manusia
(1) Kenaikan pangkat / berkala
(Format Kepegawaian)
(2) Pengangkatan dalam Jabatan, Pemindahan dan Pensiun Pegawai,
Pemindahan / Mutasi, Cuti pegawai. (Data Pengangkatan dalam Jabatan,
Pemindahan dan Pensiun Pegawai, Pemindahan / Mutasi, Cuti pegawai)
(Format kepegawaian)
(3) Pembinaan Disiplin Pegawai (tingkat kehadiran pegawai)
Tahun 2019
Persentase Kehadiran
Jumlah Jumlah Pegawai
NO Bulan Apel Kerja
Hari Kerja (Orang)
Hadir % Hadir %
Januari
1
Februari
2
Maret
3
April
4
Mei
5
Juni
6
Juli
7
Agustus
8
September
9

10 Oktober
Nopember
11
Desember
12

Tahun 2020
Persentase Kehadiran
Jumlah Jumlah Pegawai
NO Bulan Apel Kerja
Hari Kerja (Orang)
Hadir % Hadir %
Januari
1
Februari
2
Maret
3
April
4
Mei
5
Juni
6
Juli
7
Agustus
8
September
9

10 Oktober
Nopember
11
 Desember
12

4) Aspek Pengelolaan Keuangan

a. Laporan Keuangan
(Neraca Puskesmas tahun 2019 dan 2020)

b. Penetapan Pejabat Pengelola Keuangan Tahun 2019-2020

- Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pengeluaran (BP)
Tahun 2019
1. ........................................... 1. ........................................
NIP. NIP.
Tahun 2020
1. ........................................... 1. ........................................
NIP. NIP.

c. Perencanaan dan Penganggaran

1) Sumber Dana Tahun 2019 :
1) Dana APBD (DAU) Rp.
2) Dana BOK Rp.
3) Dana BLUD Rp.
4) Dana Bantuan Propinsi Jawa Barat Rp.
5) Dana Alokasi Khusus (DAK) Rp.
6) Lain-lain
Jumlah ..................................................... Rp.

Sumber Dana Tahun 2020 :

1) Dana APBD (DAU) Rp.
2) Dana BOK Rp.
3) Dana BLUD Rp.
4) Dana Bantuan Propinsi Jawa Barat Rp.
5) Dana Alokasi Khusus (DAK) Rp.
Jumlah ..................................................... Rp.

2) Alokasi Anggaran :2019

- No. DPPA :
- Pendapatan :
- Belanja :
- Belanja Tidak Langsung :
- Belanja Langsung :
Belanja Pegawai :
Belanja Barang Jasa :
Belanja Modal :

3) Alokasi Anggaran :2020

- No. DPPA :
- Pendapatan :
- Belanja :
- Belanja Tidak Langsung :
- Belanja Langsung :
Belanja Pegawai :
Belanja Barang Jasa :
 Belanja Modal :

3) Aspek Pengelolaan Barang Daerah

- Petugas pengurus barang PKM :
- Operator SIM BMD :
Berdasarkan data SIM BMD bahwa Barang Milik Daerah yang digunakan
pada PUSKESMAS .......... pada tahun 2019 (awal tahun) adalah sebagai
berikut :
Saldo Awal Tahun 2019
No
Jenis Barang Jumlah Satua
. (Rp.)
Unit n
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
3 Gedung dan Bangunan Gedung
4 Jalan, Irigasi dan Jaringan
5 Aset Tetap Lainnya
JUMLAH

Berdasarkan data SIM BMD bahwa Barang Milik Daerah yang digunakan
pada PUSKESMAS ............ pada tahun 2020 (awal tahun) adalah sebagai
berikut :
Saldo Awal Tahun 2020
No
Jenis Barang Jumlah Satua
. (Rp.)
Unit n
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
3 Gedung dan Bangunan Gedung
4 Jalan, Irigasi dan Jaringan
5 Aset Tetap Lainnya
JUMLAH

1. Kesejahteraan Pegawai
(Rekapitulasi Jumlah Jiwa yang mendapatkan tunjangan/Tanggungan
PNS)
Tahun 2019
Jumlah
Jasa
Pegawa Jasa
No Bulan Pelayanan
i Lainnya
(JKN)

1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
Septembe
9
r
10 Oktober
Nopembe
11
r
12 Desember

JUMLAH  
 
 Tahun 2020
Jumlah
Jasa
Pegawa Jasa
No Bulan Pelayanan
i Lainnya
(JKN)

1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
Septembe
9
r
10 Oktober
Nopembe
11
r
12 Desember

JUMLAH  
 

2) Pengelolaan Keuangan
1. Realisasi BLUD dan BOK Tahun 2019

No Uraian Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

1 Pendapatan (BLUD)
2 Belanja (BLUD)
2.1 Belanja Tidak Langsung
2.
Belanja Langsung
2
Belanja Pegawai
Belanja Barang/Jasa
Belanja Modal

3 Belanja (BOK)
3.1 Belanja Tidak Langsung
3.
Belanja Langsung
2
Belanja Pegawai
Belanja Barang/Jasa
Belanja Modal

1. Realisasi BLUD dan BOK Tahun 2020

No Uraian Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

1 Pendapatan (BLUD)
2 Belanja (BLUD)
2.1 Belanja Tidak Langsung
2.
Belanja Langsung
2
Belanja Pegawai
Belanja Barang/Jasa
Belanja Modal
 3 Belanja (BOK)
3.1 Belanja Tidak Langsung
3.
Belanja Langsung
2
Belanja Pegawai
Belanja Barang/Jasa
Belanja Modal

3) Pengelolaan Barang Daerah

(1) Rencana Pengadaan Barang/Jasa dan modal 2019
Biaya
No Nama Paket Pengadaan Kegiatan Volume Metode Pengadaan
(Rp.)
1
2
3
ds
t

(2) Rencana Pengadaan Barang/Jasa dan modal 2020

Biaya
No Nama Paket Pengadaan Kegiatan Volume Metode Pengadaan
(Rp.)
1
2
3
ds
t

(1) Proses Pengadaan Barang/Jasa dan modal 2019

Nama Paket Nama Penyedia/No.SPK/Tgl./
No. Biaya (Rp.) Volume
Pengadaan Waktu pelaksanaan

3
dst

(2) Proses Pengadaan Barang/Jasa dan modal 2020

Nama Paket Nama Penyedia/No.SPK/Tgl./
No. Biaya (Rp.) Volume
Pengadaan Waktu pelaksanaan

3
dst

(1) Nilai Akhir Barang Daerah per 31 Desember 2019

No satua
Jenis Barang Jumlah Unit (Rp.)
. n
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
3 Gedung dan Bangunan Gedung
4 Jalan, Irigasi dan Jaringan
5 Aset Tetap Lainnya
 JUMLAH ASET

(2) Nilai Akhir Barang Daerah per 31 Desember 2020

No satua
Jenis Barang Jumlah Unit (Rp.)
. n
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
3 Gedung dan Bangunan Gedung
4 Jalan, Irigasi dan Jaringan
5 Aset Tetap Lainnya
JUMLAH ASET

....................................................
Kepala Puskesmas .................

(............................................)
NIP. ...................................