Tilamuta, 17 Desember 2018

Kepada Yth :
Sekretaris Daerah Kab. Boalemo
Cq. Kepala BKD-Diklat Kabupaten Boalemo
di_
Tilamuta.-
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama drg. Dwi Fiena Sri Yulia NIP 19770713 200604 2 006
Jabatan Dokter Gigi Muda Masa Kerja 12 Tahun 8 Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Boalemo

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL**

1 Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3 Cuti sakit 4. Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Mulai s/d
Selama 5 (lima) hari Kerja 21 Desember 2018 31 Desember 2018
tanggal tanggal

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081272429009
Hormat Saya

drg. Dwi Fiena Sri Yulia

19770713 200604 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas kesehatan

Alimuddin,SKM,M.Kes
NIP 19651001 198603 1 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan:
*Coret yang tidak perlu N= Cuti Tahun berjalan
**Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
****diberi tanda centang dan alasannya
81272429009
 Tilamuta, 17 Desember 2018
Kepada Yth :
Sekretaris Daerah Kab. Boalemo
Cq. Kepala BKD-Diklat Kabupaten Boalemo
di_
Tilamuta.-
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Marsela Dumbela,S.Si,MM NIP 19820511 200604 2 019
Jabatan Kasubag Umum dan Keuangan Masa Kerja 12 Tahun 8 Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Boalemo

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL**

1 Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3 Cuti sakit 4. Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Mulai s/d
Selama 12 (dua belas) hari 02 Januari 2019 17 Januari 2019
tanggal tanggal
kerka

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081340354366
Arab Saudi Hormat Saya

Marsela Dumbela,S.Si,MM
NIP 19820511 200604 2 019

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas kesehatan

Alimuddin,SKM,M.Kes
NIP 19651001 198603 1 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan:
*Coret yang tidak perlu N= Cuti Tahun berjalan
**Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
****diberi tanda centang dan alasannya
 Tilamuta, 17 Desember 2018
Kepada Yth :
Sekretaris Daerah Kab. Boalemo
Cq. Kepala BKD-Diklat Kabupaten Boalemo
di_
Tilamuta.-
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Nurtin Mahieu NIP 19781125 201001 2 001
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 8 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Boalemo

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL**

1 Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3 Cuti sakit 4. Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Mulai s/d
Selama 12 (dua belas) hari 02 Januari 2019 17 Januari 2019
tanggal tanggal
kerka

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Arab Saudi Hormat Saya

Nurtin Mahieu
19781125 201001 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas kesehatan

Alimuddin,SKM,M.Kes
NIP 19651001 198603 1 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan:
*Coret yang tidak perlu N= Cuti Tahun berjalan
**Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
****diberi tanda centang dan alasannya
 Tilamuta, 25 Juni 2019
Kepada Yth :
Sekretaris Daerah Kab. Boalemo
Cq. Kepala BKD-Diklat Kabupaten Boalemo
di_
Tilamuta.-
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Une Kanunu, SE NIP 19830712 201001 1 003
Jabatan Staf Masa Kerja 9 Tahun 3
Unit Kerja Puskesmas Tilamuta

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL**

1 Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3 Cuti sakit 4. Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Islah Diri di Jalan Allah ( Memperbaiki Diri D Jalan Allah

IV. LAMANYA CUTI

12 (Dua Belas ) hari Mulai s/d

Selama 8 Juli 2019 23 Juli 2019
kerka tanggal tanggal

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 √ 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082292469891
Hormat Saya
1 Desa Hungayonaa, Kec. Tilamuta

Une Kanunu, SE
NIP : 19830712 201001 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Tilamuta

Yuningsih Pahrun, SKM

Nip : 19760625 200312 2 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Tilamuta

Yuningsih Pahrun, SKM

Nip : 19760625 200312 2 008
Catatan:
*Coret yang tidak perlu N= Cuti Tahun berjalan
**Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
****diberi tanda centang dan alasannya
 Tilamuta, 25 Juni 2019
Kepada Yth :
Sekretaris Daerah Kab. Boalemo
Cq. Kepala BKD-Diklat Kabupaten Boalemo
di_
Tilamuta.-
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Une Kanunu, SE NIP 19830712 201001 1 003
Jabatan Staf Masa Kerja 9 Tahun 3
Unit Kerja Puskesmas Tilamuta

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL**

1 Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3 Cuti sakit 4. Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Islah Diri di Jalan Allah ( Memperbaiki Diri D Jalan Allah )

IV. LAMANYA CUTI

Mulai s/d
Selama 12 (Dua Belas ) hari kerka 8 Juli 2019 23 Juli 2019
tanggal tanggal

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Alasan Penting
N √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082292469891
Hormat Saya
1 Desa Hungayonaa, Kec. Tilamuta

Une Kanunu, SE
NIP : 19830712 201001 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Tilamuta

Yuningsih Pahrun, SKM

Nip : 19760625 200312 2 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan

dr.H Roni H. Imran

Nip : 19680824 200112 1 001
Catatan:
*Coret yang tidak perlu N= Cuti Tahun berjalan
**Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
****diberi tanda centang dan alasannya
 Tilamuta, 15 April 2021
Kepada Yth :
Sekretaris Daerah Kab. Boalemo
Cq. Kepala BKD-Diklat Kabupaten Boalemo
di_
Tilamuta.-
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Mohamad Alim Noho, A.Md.Gz NIP 19830712 201001 1 003
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 2 Tahun
Unit Kerja Puskesmas Tilamuta

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL**

1 Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3 Cuti sakit 4. Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Mulai s/d
Selama 12 (Dua Belas ) hari kerja 19-Apr-21 03 Mei 2021
tanggal tanggal

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Alasan Penting
N √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081242202396
Hormat Saya
Desa Lamahu, Kecamatan Bulango Selatan Kabupaten
1
Bone Bolango
Mohamad Alim Noho, A.Md.Gz
NIP : 19940322 201902 1 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Tilamuta

Yuningsih Pahrun, SKM

Nip : 19760625 200312 2 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan

dr.H Roni H. Imran

Nip : 19680824 200112 1 001
Catatan:
*Coret yang tidak perlu N= Cuti Tahun berjalan
**Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
****diberi tanda centang dan alasannya