Tanjung Selor, 15 April 2021

Kepad a

Yth. Plt. Kepala Dinas Sosial

Kab. Bulungan
di-
Tanjung Selor

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Muhammad Bakun Nip 196706022006041006
Jabatan Pramu Bakti Masa Kerja 15 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja Dinas Sosial

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit  4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (Tiga) Hari Mulai tanggal 15 April 2021 s/d 17 April 2021

V.
1. CUTI TAHUNAN 2021 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 2019 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN
N-1 - 2020 PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
N - 2021 NEGARA

1. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP/HENPHON (HP) 085245969364
Kel. Karang Anyar Hormat Saya

M. Bakun
NIP. 196706022006041006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kasubbag. Umum dan Kepegawaian

Sudarmaji
Nip. 196912271993031005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PLT. KEPALA DINAS,

PERDINAN, SE
NIP. 19660903 199303 1 008
 Tanjung Selor, Januari 2021

Kepad a

Yth. Kepala Dinas Sosial

Kab. Bulungan
di-
Tanjung Selor

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VI.DATA PEGAWAI
Nama Hadijah Nip 19690918 1989032 007
Jabatan Kasi. Rehabilitasi Sosial Anak & Lanjut Usia Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Sosial

VII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

7. Cuti Tahunan  8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VIII. ALASAN CUTI

IX. LAMANYA CUTI

Selama 7 (Tujuh) hari Mulai tanggal 18 Januari 2021 s/d 26 Januari 2021

X. CATATAN CUTI
7. CUTI TAHUNAN 2019 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 2019 10. CUTI MELAHIRKAN
11. CUTI KARENA ALASAN
N-1 2020 PENTING
12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
N 2021 NEGARA

2. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP/HENPHON (HP) 08125352840
Hormat Saya

Hadijah
NIP. 19690918 1989032 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

N. Haen Hasan, A.KS, SE

Nip. 19650115 198810 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PJ. KEPALA DINAS,

PERDIANAN
NIP. 19660903 199303 1 008