Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama Orang tua/Wali :
NIK :
Alamat :

Merupakan orang tua / wali dari Mahasiswa STIKES Rajekwesi Bojonegoro :


Nama :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Alamat :

Menyatakan bahwa (Mengizinkan / Tidak Mengizinkan*) (*coret yang tidak perlu) anak kami
untuk melaksanakan praktek klinik di Rumah Sakit

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro,
Orang tua / Wali

Materai 10000

( )

Anda mungkin juga menyukai