PT.

EMAS OPTIMASI ABADI

SENTRA TIMUR RESIDENCE COMMERCIAL PARK 2 NO. 15, RW.6, 
Pulo Gebang, Cakung, Jakarta Timur 
DKI Jakarta 13950

Form Pendaftaran AOG MOG

Cabang :

Biodata Pendaftar

Jenis Pendaftaran AOG / MOG

Nama Lengkap Nita Sukmayati Ridwanah

Tasikmalaya, 07 april 1983

Tempat, Tanggal Lahir
Perempuan

No. KTP 3604264704830005

No. ID AOG - MOG

Alamat Email nitasukmayati@yahoo.com

No. WA AOG / MOG +6281288185442

No. Rekening / Nama Bank 0020743255101/ BJB /

SD. SLTP/Sederajat. SMA/SMK/Sederajat

Pendidikan Terakhir
D1. D2. D3. D4. S1.✔️ S2. S3. Tidak Sekolah

Status Pernikahan Menikah

Pekerjaan PNS

Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri

Status Kepemilikan NPWP Ya No. NPWP : 36.212.543.7-401.999

Apakah Sudah Mengikuti Private

Ya / Tidak. No. ID Alumni PPA :
Class
Biodata Pendaftar

Apakah Anggota EOA Club Ya / Tidak

Agama Islam. / Katholik. / Protestan. / Hindu. / Budha. / Lainnya

Alamat Lengkap Sesuai KTP

Kelurahan. Kecamatan.

Kota/Kab. Provinsi

Kode Pos

Alamat Lengkap Domisili

Kelurahan. Kecamatan.

Kota/Kab. Provinsi

Kode Pos

Cabang Pembina

Pereferal AOG. / Cabang Langsung

Nama Pereferal

No. ID Pereferal

No. Rekening Pereferal / Bank /

No. WA Pereferal

Biaya Pendaftaran AOG / MOG : Rp 3.700.000,00 / Rp 500.000

2
 Biodata Pendaftar

Private Class : Rp 750.000,00. / Rp 0,00

Total Pembayaran Rp

Dengan ini saya menyatakan data yang saya sampaikan adalah benar dan tidak ada rekayasa.

, 20

Pendaftar, Cabang EOA Gold,

Nama Lengkap Nama Lengkap

Cabang :

1. Lampirkan Fotocopy KTP

2. Lampirkan Fotocopy NPWP (Jika ada)
3. Lampirkan Fotocopy kartu alumni PPA / bukti alumni PPA
4. Lampirkan bukti transfer / pembayaran

Catatan