SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Jl. TGH. M. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram

Nama Mahasiswa :
NIM :

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian/jam : / WITA Asal masuk : IGD IRJ

Tanggal MRS/Jam : / WITA OK ICU
Ruangan/Kelas : Cara tiba : Jalan Kursi
roda
Nomor Register : Kereta dorong
Lainnya ………………
Diagnosis :

A IDENTITAS KLIEN
 Nama Klien :  Usia :
 Jenis Kelamin :  Status Perkawinan :
 Agama :  Suku/Bangsa :
 Pendidikan :  Pekerjaan :
 Alamat :  Sumber Biaya :
 Informasi didapat dari :  Hubungan :
o Pasien o Orang tua
o Keluarga o Saudara
B RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit saat ini :

c. Kronologis keluhan :
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat alergi :
o Tidak ada o Ada, sebutkan
o Obat o Tidak tahu
o Makanan o Lain-lain
o Debu

b. Riwayat kecelakaan :
o Tidak pernah o Pernah, kapan?

c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, berapa lama)

d. Penyakit yang pernah diderita :

e. Riwayat transfusi darah

o Tidak pernah o Pernah,
o Kapan?
o Ada reaksi ?

f. Riwayat operasi :
o Tidak o Ya,
o Sebutkan
o Kapan?

g. Riwayat pemakaian obat :

Nama Obat Cara Pemberian Frekuensi Waktu terakhir diberikan

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram dan keterangan)

4. Riwayat Penyakit yang Pernah di derita Anggota Keluarag (menjadi faktor risiko)

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Orang yang paling dekat dengan pasien :
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi :
 Pembuat keputusan :
 Kegiatan kemasyarakatan :
c. Dampak penyakit yang dialami pasien :
terhadap keluarga

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

e. Mekanisme koping terhadap stress : o Pemecahan masalah o Minum obat

o Makan o Cari pertolongan
o Tidur o Lainnya
f. Persepsi pasien terhadap keluarga :
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

 Harapan setelah menjalani

perawatan :

 Perubahan yang dirasakan setelah :

sakit

g. Sistem nilai kepercayaan

 Nilai-nilai yang bertentangan :
dengan kesehatan
  Aktivitas agama yang dilakukan :

h. Persepsi pasien terhadap penyakitnya o cobaan o Hukuman

Tuhan

i. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya o rendah diri o marah/menangis

o gelisah o tenang
j. Hubungan dengan teman dan :
lingkungan sekitar

k. Kegiatan ibadah  Sebelum sakit  Selama sakit

o sering o sering
o kadang-kadang o kadang-kadang
o jarang o jarang
6. Kondisi Lingkungan Rumah

7. Pola Kebiasaan
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi Makan : x/hari
 Nafsu makan : o Baik o Tidak, alasan
o mual
o muntah
o sariawan
 Porsi makan yang dihabiskan :

 Makanan yang tidak sukai :

 Makanan yang memicu alergi :

  Makanan pantangan : o Tidak ada o Ada
 Diet :

 Penggunaan obat sebelum :

makan

 Penggunaan alat bantu (NGT) : o Tidak ada o Ada

 Porsi makan : o Habis o Tidak
 Perubahan BB : o Tidak o Ya, kira2 Kg
 Minum :

b. Pola Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi :
 Warna :
 Keluhan :
2) BAB
 Frekuensi :
 Waktu :
 Warna :
 Konsistensi :
 Penggunaan laxatif :
c. Pola Personal Hygiene
1). Mandi
 Frekuensi :
 Waktu :
2) Oral hygiene
 Frekuensi :
 Waktu :
3) Cuci rambut
 Frekuensi :
4) Mengganti pakaian :
d. Pola Istirahat dan Tidur
1) Lama tidur siang :
2) Lama tidur malam :
3) Kebiasaan sebelum tidur :
e. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Waktu bekerja :
2) Olah raga :
3) Jenis olah raga :
4) Frekuensi olah raga :
5) Keluhan saat aktivitas :
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : o Tidak o Ya
 Frekuensi : x/hari
 Jumlah : batang/hari
 Lama merokok : Tahun
2) NAFZA/Alkohol : o Tidak o Ya
C PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum : o Baik o Sedang o Lemah

Kesadaran : o Compos o Apatis o Somnolen o Sopor

mentis
o Koma
GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total :
Tanda Vital : TD : mmHg

Nadi : x/mnt

Suhu : ⁰C

RR : x/mnt

Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm LLA : Cm

Pembesaran getah bening : o Tidak o Ya

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : o Simetris o Asimetris
b. Kelopak mata : o Normal o Ptosis
c. Konjungtiva : o Merah o Anemis o Sangat
muda merah
d. Pupil : o Isokor o Anisokor o Midriasis o Miosis
e. Sklera : o Aniterik o Ikterik
f. Fungsi penglihatan : o Baik o Kabur o Diplopia
g. Tanda-tanda radang : o Ada o Tidak ada
h. Pemakaian kaca mata : o Ya o Tidak
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : o Normal o Tidak normal
b. Cairan dari telinga : o Tiada o Ada
ada
c. Kondisi telinga tengah : o Normal o Kemerahan o Bengkak o Ada lesi
d. Serumen : o Tida ada o Ada, karakteristik : warna, bau,
konsistensi
e. Rasa penuh di telinga : o Tidak o Ya
f. Tinitus : o Tidak o Ya
g. Fungsi pendengaran : o Normal o Berkurang o Tuli
h. Penggunaan alat bantu : o Tidak o Ya
i. Gangguan keseimbangan : o Tidak o Ya
j. Pemakaian alat bantu : o Tidak o Ya
4. Sistem Wicara
o Normal o Tidak normal
o Aphasia
o Aphonia
o Dysphasia
o Dysatria

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas o Bersih Ada sumbatan
b. Pernafasan o Tidak sesak Sesak
 c. Penggunaan otot bantu pernafasan : o Tidak o Ya
d. Frekuensi pernafasan : x/menit
e. Irama : o Teratur Tidak teratur
f. Jenis pernafasan :
g. Batuk : o Tidak o Ya
h. Sputum : o Tidak o Ya
i. Inspeksi dada :
j. Palpasi dada :
k. Perkusi dada :
l. Auskultasi dada :
m. Suara nafas : o Vesikuler o Ronchi o Wheizing o Rales
n. Nyeri saat bernafas : o Tidak o Ya
o. Penggunaan alat bantu pernafasan : o Tidak o Ya
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Nadi : x/menit
Irama : o Teratur o Tidak
Denyut : o Lemah o Kuat
Tekanan darah :
Irama : o Teratur o Tidak
Distensi vena jugularis : o Tidak o Ya
Temperature kulit : o Hangat o Dingin
Warna kulit : o Pucat o Sianosis o Kemerahan

Edema : o Tidak o Ya, lokasi …………….

o Tungkai
o Periorbital
o Wajah
o Skrotalis
o Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut jantung :
 Irama : o Teratur o Tidak
 Kelainan bunyi jantung : o Mur mur o Gallop
 Sakit dada : o Tidak o Ya
 Timbulnya :
 Karakteristik :
 Skala nyeri :
7. Sistem Hematologi
a. Gangguan hematologi
Pucat : o Tidak o Ya
Perdarahan : o Tidak o Ya, ….
o Ptechie
o Purpura
o Mimisan
o Echimosis
o Perdarahan gusi
8. Sistem Persarafan
a. Keluhan sakit kepala : o Tidak o Ya
b. Tingkat kesadaran :
 c. Glasgow coma scale o E: o M: o V: Total:
(GCS)
d. Tanda-tanda peningkatan o Tidak o Ya, …
TIK : o Muntah proyekti
o Nyeri kepala
o Papil edema
e. Gangguan sistem : o Disorientasi o Kejang
persarafan o Pelo o Mulut mencong
o Kesemutan o Kelumpuhan
f. Pemeriksaan refleks
Refleks fisiologis : o Normal o Tidak
Refleks patologis : o Normal o Tidak
9. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan tenggorokan
Gigi : o Caries o Tidak
Gigi palsu : o Tidak o Ya
Stomatitis : o Tidak o Ya
Lidah kotor : o Tidak o Ya
Saliva : o Abnormal o Normal
Mulut : o Kotor o Berbau o Bersih
Mukosa : o Kering o Stomatitis o Lembab
Tenggorokan :
o Nyeri tekan
o Sulit menelan
o Pembesaran tonsil
o Lain-lain
b. Muntah : o Tidak o Ya
c. Nyeri perut : o Tidak o Ya
 Pencetus :
 Kualitas :
 Lokasi/Radiasi : o Setempat o Berpindah o Kanan/kiri
 Skala :
 Waktu :
 Karakteristik : o seperti ditusuk o cramp
o melilit o panas
d. Bising usus :
e. Diare : o Tidak o Ya
f. Abdomen : o Normal o Lembek
o Distensi o Asites
o Kembung o Nyeri tekan, lokasi

g. Peristaltik :
h. Hepar : o Tidak teraba o Teraba
 Pembesaran hepar o Ya o Tidak
i. Limpa :
 pembesaran limpa o Ya o Tidak

j. Konstipasi : o Ya o Tidak
k. Konsistensi faeces : o Cair o Berdarah
o Setengah padat o Lendir
l. Warna faeces : o Kuning o Hitam
o Coklat o Putih seperti air cucian
 o Seperti dempul beras
10. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar : o Tidak o Ya, …
tiroid o Eksopthalmus
o Tremor
o Diaporesis
b. Nafas bau keton : o Tidak o Ya, …
o Polidipsi
o Polipagia
o Poliuria
c. Luka gangren : o Tidak o Ya Lokasi

11. Sistem Urogenital

a. Balance cairan :
b. Perubahan pola kemih : o Retensi o Nocturia
o Urgency o Inkontinen
o Disuria o Tidak lampias
c. BAK o Kuning o Merah o Lainnya …….
d. Warna :
e. Distensi kandung kemih : o Tidak o Ya
f. Keluhan pinggang : o Tidak o Ya

12. Sistem Integumen

a. Turgor : Buruk o Baik

b. Warna kulit : o Pucat o Kemerahan

o Sianosis o Hiperpigmentasi
o Ptekie
c. Keadaan kulit : o Baik o Lesi o Ulkus o Luka, lokasi ……..

d. Kelainan kulit : o Tidak o Ya

e. Akral : o Hangat o Kering

o Dingin o Lembab

f. Edema : o Tidak ada o Ada, lokasi ….

g. Keadaan kulit daerah pemasangan infus : ……

i. Keadaan rambut
Tekstur : o Baik o Tidak o Alopesia
Kebersihan : o Bersih o Bau

j. Dekubitus : o Tidak ada o Ada, lokasi …………

k. Luka : o Tidak ada o Ada, lokasi …………

l. Luka bakar : o Tidak ada o Ada, lokasi …………

13. Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan bergerak : o Tidak o Ya
b. Sakit pada tulang, sendi : o Tidak o Ya

c. Kemampuan pergerakan : o Bebas o Terbatas

Sendi
d. Fraktur : o Tidak o Ya, lokasi ……………………………
e. Kelainan bentuk tulang : o Kontraktur o Bengkak
f. Kelainan struktur tulang : o Kifosis o Lordosis o Skoliosis

g. Penggunaan alat bantu o Traksi o Gips o Lainnya, ……..lokasi

h. Kekuatan otot :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Jl. TGH. M. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Tgl. pemeriksaan :
Jenis Kelamin : Ruangan :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Jl. TGH. M. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram

FORMAT HASIL PEMERIKSAAN EKG

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Tanggal :
Jenis Kelamin : Ruangan :

HASIL BACA PEMERIKSAAN EKG

Hasil intepretasi EKG :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Jl. TGH. M. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nama Pasien : Tgl. pemeriksaan :

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Jenis foto :
No. RM :

Hasil Pemeriksaan :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Jl. TGH. M. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram

ANALISA DATA

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Nomor RM : Ruangan :

No. Data Penyebab Masalah

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Jl. TGH. M. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /
Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Hasil Paraf
Jam
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Jl. TGH. M. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram

EVALUASI KEPERAWATAN

HARI /
DIAGNOSA TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
JAM
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Jl. TGH. M. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Nomor RM : Ruangan :

GRAFIK TANDA VITAL

Tanggal
N S 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35
Pernapasan
Tekanan
Darah
BB & TB
Per Oral
Masuk

Parenteral

Kemih
Keluar

Muntah
NGT

Defekasi
Berkemih

Catatan