FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Astri Yunisah, S.Kep., Ns., M.Si 1 Nama Zahara Kartini, A.md. Farm
2 NIP. 19860808 201101 2 023 2 NIP. 19950421 201903 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, Gol. III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, Gol. II/c
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik 4 Jabatan Asisten Apoteker Terampil
5 Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Kab. Konawe Utara 5 Unit Kerja Rumah Sakit Daerah Kab. Konawe Utara

DP3
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data obat dari berbagai sumber/acuan dalam rangka penyiapan rencana kegiatan kefarmasian 0.002 250 Kegiatan 100 12 bln

2 Mengumpulkan data-data dalam rangka perencanaan kegiatan kefarmasian 0.003 159 Kegiatan 100 12 bln
3 Menimbang dan atau mengukur bahan baku dalam rangka produksi sediaan farmasi non steril 0.002 120 Kegiatan 100 12 bln
4 Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi dalam rangka produksi sediaan farmasi non steril 0.002 120 Kegiatan 100 12 bln
5 Melakukan proses pengemasan obat dan pemberian etiket 0,005 250
6 Kegiatan melakukan penyimpanan perbekalan farmasi sesuai jenis obat, kelas terapi dan disusun secara alfabetis 0.002 289 Kegiatan 100 12 bln

7 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang ditentukan 250 Kegiatan 100 12 bln
0.002

8 Mendistribusikan perbekalan farmasi ke tiap ruang rawat/unit pengguna dalam jumlah, jenis, dan waktu yang tepat 250 Kegiatan 100 12 bln
0.002

9 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung harga obatnya dalam rangka dispensing resep individual

Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang dibayar dan membuat etiket yang berisi informasi tentang tanggal, identitas pasien, aturan pakai, dan
0,001
250 Kegiatan 100 12 bln
PENGUK
URAN
10 0,010 250 Kegiatan 100 12 bln
cara pemakaian

Lahimbua, Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Astri Yunisah, S.Kep., Ns., M.Si Zahara Kartini, A.md. Farm

NIP.19860808 201101 2 023 NIP.19950421 201903 2 021
PENGUK
URAN
JANGAN HAPUS
Lahimbua, Januari 2020
Zahara Kartini, A.md. Farm
19950421 201903 2 021
Pengatur, Gol. II/c
Asisten Apoteker Terampil
Rumah Sakit Daerah Kab. Konawe Utara
PENILAI
Astri Yunisah, S.Kep., Ns., M.Si
19860808 201101 2 023
Penata Tk. I, Gol. III/d
Kepala Seksi Pelayanan Medik
Rumah Sakit Daerah Kab. Konawe Utara
NIP.19860808 201101 2 023
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output

1 2 3 4 5 6 7

Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data obat dari berbagai sumber/acuan dalam

1 0.002 250 Kegiatan 100 12 bln 0.416 208
rangka penyiapan rencana kegiatan kefarmasian

2 Mengumpulkan data-data dalam rangka perencanaan kegiatan kefarmasian 0.003 159 Kegiatan 100 12 bln 0.45 150

Menimbang dan atau mengukur bahan baku dalam rangka produksi sediaan farmasi non
3
steril
0.002 120 Kegiatan 100 12 bln 0.22 110

Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi dalam

4
rangka produksi sediaan farmasi non steril
0.004 120 Kegiatan 100 12 bln 0.4 100

5 Melakukan proses pengemasan obat dan pemberian etiket 0.002 289 Kegiatan 100 12 bln 0.44 220

Kegiatan melakukan penyimpanan perbekalan farmasi sesuai jenis obat, kelas terapi
6
dan disusun secara alfabetis
0,002 250 Kegiatan 100 12 bln 0,48 210

Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan
7
yang ditentukan
0.002 250 Kegiatan 100 12 bln 0.4 200

Mendistribusikan perbekalan farmasi ke tiap ruang rawat/unit pengguna dalam jumlah,

8
jenis, dan waktu yang tepat
0.004 250 Kegiatan 100 12 bln 0.792 198

Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung harga

9
obatnya dalam rangka dispensing resep individual 0,001 250 Kegiatan 100 12 bln 0,24 190

Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang dibayar dan membuat etiket yang berisi
10
informasi tentang tanggal, identitas pasien, aturan pakai, dan cara pemakaian
0.001 250 Kegiatan 100 12 bln 0,24 180

JUMLAH 3.118

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

 REALISASI NILAI
Kual/M PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
utu

8 9 10 11 12

Kegiatan 78 12 bln 237.20 79.07

Kegiatan 70 12 bln 240.34 80.11

Kegiatan 78 12 bln 245.67 81.89

Kegiatan 80 12 bln 239.33 79.78

Kegiatan 78 12 bln 230.12 76.71

Kegiatan 80 12 bln 240.00 80.00

Kegiatan 70 12 bln 226.00 75.33

Kegiatan 80 12 bln 235.20 78.40

Kegiatan 200 12 bln 352.00 117.33

Kegiatan 80 12 bln 228.00 76.00

103.08

(Sangat Baik)

Loea, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Astri Yunisah, S.Kep., Ns., M.Si

NIP.19860808 201101 2 023
 KEMBALI
KE SKP

JANGAN HAPUS
#REF!
Lahimbua, Januari 2020
Jangka Waktu Penilaian
Jangka Waktu Penilaian 24 Juni 2015 s.d. 25 April 2016
s/d
31 Desember 2019
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
103.08 x 60% 61.85
(SKP)

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku
5. Kerjasama 82 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan -

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 421

8. Nilai rata – rata 84.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.20 x 40% 33.68

95.53
NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

Rumah Sakit Daerah Kab. Konawe Utara BULAN : 02 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
1. YANG DINILAI
a.      N a m a Zahara Kartini, A.md. Farm

9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2020 b.      N I P 19950421 201903 2 021

Pejabat Penilai c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, Gol. II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Terampil

Astri Yunisah, S.Kep., Ns., M.Si e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Daerah Kab. Konawe Utara
Nip.19860808 201101 2 023 2. PEJABAT PENILAI

10. Diterima Tanggal, 02 Januari 2020 a.      N a m a Astri Yunisah, S.Kep., Ns., M.Si
Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai b.      N I P 19860808 201101 2 023

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, Gol. III/d

Zahara Kartini, A.md. Farm d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Medik
Nip.19950421 201903 2 021 e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Daerah Kab. Konawe Utara
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. Diterima Tanggal, 06 Januari 2020
Atasan Pejabat Penilai a.      N a m a dr. Dewi Sarli Tombili, Sp.PD

b.      N I P 19811021 200903 2 005

dr. Dewi Sarli Tombili, Sp.PD c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, Gol. III/d
Nip.19811021 200903 2 005 d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur BLUD Rumah Sakit
e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Daerah Kab. Konawe Utara
KEMBALI KE
SKP
IAN
s/d 31 Desember 2019
APLIKASI
m APLIKASI OUTPUT
Nip. 19950421 201903 2 021 Nip.19950421 201903 2 021

Nip. 19860808 201101 2 023 Nip.19860808 201101 2 023

Nip. 19811021 200903 2 005 Nip.19811021 200903 2 005

onawe Utara Pengatur, Gol. II/c Rumah Sakit Daerah Kab. Konawe Utara

2019 Asisten Apoteker Terampil

M.Si Zahara Kartini, A.md. Farm

ik

onawe Utara

KEMBALI KE
SKP
PD
 SKP

onawe Utara

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019

02 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019

9. Dibuat Tanggal, 31 DESEMBER 2014

9. Dibuat Tanggal,
31 Desember 2019

Diterima Tanggal,
11.Diterima Tanggal,

TANGGAL TERIMANYA TANGGAL DIBUAT

05 Januari 2016 04 Januari 2016

TANGGAL TERIMANYA
 NAMA NIP PANGKAT/GOL

Zahara Kartini, A.md. Farm 19950421 201903 2 021 Pengatur, Gol. II/c
 JABATAN INSTANSI TAHUN

Asisten Apoteker Terampil Rumah Sakit Daerah Kab. Konawe Utara 2016