[6i

.Jft",.
pPJS Kesehatan
Badan leryfii,iffi&jiJaminan sosial
Lampiran : satu lembar
Barabai, 6 Februari 2020
Hal : Pengumpulan Form KESSAN
(Kesan Pesan Peserta Setelah Layanan)

Yth. FKTP Mitra BPJS Kesehatan

Se Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Barabai
di
Tempat

Sebagi upaya memastikan pemenuhan kewajiban FKTP terhadap ketentuan JKN-KIS,

salah satunya yaitu kepuasan Peserta terhadap layanan di FKTP dan sebagai pemberi
pelayanan kesehatan primer di era Jaminan Kesehatan ini memiliki peran yang sangat
penting dalam meningkatkan status kesehatan Peserta. Dimana FKTP merupakan tempat
kontak pertama (first contacf) Peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Bersama
ini kamisampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Kami ucapkan terima kasih kepada FKTP Mitra BPJS Kesehatan Cabang Barabai atas
kerja sama selama ini dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JKN-KIS

2. KESSAN merupakan modet evaluasi pemenuhan kewajiban pemberian layanan bagi

Peserta oleh setiap Fasilitas Kesehatan sesuai dengan ketentuan JKN-KIS. Objektivitat
hasil KESSAN yaitu bersumber dari Peserta yang sudah dilayani oleh FKTp.

3. Kami mohon bantuan kepada Bapakllbu Pimpinan FKTP se wilayah Kerja BpJS
Kesehatan cabang Barabai agar mengumpulkan Form KESSAN yang sudah
diisi oleh
Peserta yang sudah ditayani di FKTP sebanyak 20 Peserta setiap bulannya
dan
diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan Kabupaten setempat maksimal tanggal
20 setiap
bulannya. Formulir KESSAN terlampir disampaikan.

Apabila ada hal hal yang perlu di koordinasikan dapat menghubu ngi Contact person
(CP) Syarif: 081 1 5031 035

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terima
kasih.

- Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Se Banua fnam
2. Kepala Kabupaten BPJS Kesehatan Se Banua Enam
!t'rlsfPK.u10
Kantor Cabang Barabai :

Jt. Murakata No.03 Barahai Kab. Hutu Sungai Tengah

Ka[imantan Setatan, 71313 Tetpl t05171 tr11t7
Emai[ : kc-barabai@bpjs-kese[atan.qo.id
www.bpjs-kesehatan.go.id , *
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)
Yth Peserta JKN-KIS,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka
kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan
baik?
7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit?
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?
9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan?
(kecuali atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan

KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka
kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan
baik?
7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit?
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?
9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan?
(kecuali atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan