Nomor Responden :
Tanggal :
1 Apakah anda a. Ya
menggunakan b. Tidak
kontrasepsi?
2 Metode kontrasepsi apa a. Metode Kalender
yang anda gunakan saat b. Metode Suhu basal
ini? c. Metode Lendir serviks
d. Koitus Interuptus
e. Kondom
f. Barier Intravagina
g. Spermisida
h. Pil
i. Suntik
j. Implan
k. IUD
l. MOP
m.MOW
3 Berapa lama anda telah ... tahun
menggunakan
kontrasepsi?
4 Apakah tujuan anda a. Menunda kelahiran
menggunakan b. Mengatur jarak
kontrasepsi? kelahiran
c. Menghentikan
kehamilan
C. Norma Subjektif
Sangat
Tidak Sangat
No Pertanyaan Tidak Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai
1 Suami saya berfikir bahwa
seharusnya saya
memutuskan untuk memakai
kontrasepsi
2 Orangtua/mertua saya
berfikir bahwa seharusnya
saya memutuskan untuk
memakai kontrasepsi
3 Teman saya berfikir bahwa
seharusnya saya
memutuskan untuk memakai
kontrasepsi
4 Petugas kesehatan di
lingkungan saya berfikir
bahwa seharusnya saya
memutuskan untuk memakai
kontrasepsi
5 Tokoh masyarakat di
lingkungan saya berfikir
bahwa seharusnya saya
memutuskan untuk memakai
kontrasepsi
D. Niat
Sangat Tidak
Sangat
No Pertanyaan Tidak Mungki Mungkin
Mungkin
Mungkin n
1 Saya akan menggunakan
salah satu metode
kontrasepsi.
2 Saya akan mengunjungi
pelayanan kontrasepsi
3 Saya akan mencari
informasi mengenai
kontrasepsi
4 Saya akan mendiskusikan
pemakaian kontrasepsi
dengan suami saya
E. Dukungan Sosial
F. Otonomi Pribadi
G. Situasi Bertindak