Lampiran

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPUTUSAN PEMAKAIAN
KONTRASEPSI PADA
WANITA YANG MENIKAH USIA DINI

Nomor Responden :
Tanggal :

A. Data Umum Responden

1. Nama :
2. Alamat :
3. No Telepon/HP :
B. Keputusan Kontrasepsi

No Pertanyaan Jawaban Keterangan


1 Apakah anda a. Ya
menggunakan b. Tidak
kontrasepsi?
2 Metode kontrasepsi apa a. Metode Kalender
yang anda gunakan saat b. Metode Suhu basal
ini? c. Metode Lendir serviks
d. Koitus Interuptus
e. Kondom


f. Barier Intravagina
g. Spermisida
h. Pil
i. Suntik
j. Implan
k. IUD
l. MOP
m.MOW
3 Berapa lama anda telah ... tahun
menggunakan
kontrasepsi? 
4 Apakah tujuan anda a. Menunda kelahiran


menggunakan b. Mengatur jarak
kontrasepsi? kelahiran
c. Menghentikan
kehamilan
C. Norma Subjektif

Sangat
Tidak Sangat
No Pertanyaan Tidak Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai
1 Suami saya berfikir bahwa
seharusnya saya
memutuskan untuk memakai
kontrasepsi
2 Orangtua/mertua saya
berfikir bahwa seharusnya
saya memutuskan untuk
memakai kontrasepsi
3 Teman saya berfikir bahwa
seharusnya saya
memutuskan untuk memakai
kontrasepsi
4 Petugas kesehatan di
lingkungan saya berfikir
bahwa seharusnya saya
memutuskan untuk memakai
kontrasepsi
5 Tokoh masyarakat di
lingkungan saya berfikir
bahwa seharusnya saya
memutuskan untuk memakai
kontrasepsi

D. Niat

Sangat Tidak
Sangat
No Pertanyaan Tidak Mungki Mungkin
Mungkin
Mungkin n
1 Saya akan menggunakan
salah satu metode
kontrasepsi.
2 Saya akan mengunjungi
pelayanan kontrasepsi
3 Saya akan mencari
informasi mengenai
kontrasepsi
4 Saya akan mendiskusikan
pemakaian kontrasepsi
dengan suami saya
E. Dukungan Sosial

No Pertanyaan Jawaban Keterangan

1 Apakah suami anda menyarankan a. Ya Skor:
untuk menggunakan kontrasepsi? b. Tidak
2 Apakah suami anda pernah a. Ya Skor:
memberikan informasi terkait b. Tidak
kontrasepsi?
3 Apakah suami anda bersedia a. Ya Skor:
mengantarkan anda ke pelayanan b. Tidak
kontrasepsi?
4 Apakah suami anda menyediakan a. Ya Skor:
biaya untuk pelayanan kontrasepsi? b. Tidak
5 Apakah orang tua/mertua anda a. Ya Skor:
menyarankan untuk menggunakan b. Tidak
kontrasepsi?
6 Apakah orang tua/mertua anda a. Ya Skor:
memberikan informasi tentang b. Tidak
kontrasepsi?
7 Apakah orang tua/mertua anda a. Ya Skor:
bersedia mengantarkan anda ke b. Tidak
pelayanan kontrasepsi?
8 Apakah orang tua/mertua anda a. Ya Skor:
menyediakan biaya untuk pelayanan b. Tidak
kontrasepsi?
9 Apakah teman anda menyarankan a. Ya Skor:
untuk menggunakan kontrasepsi? b. Tidak
10 Apakah teman anda memberikan a. Ya Skor:
informasi tentang kontrasepsi? b. Tidak
11 Apakah orang teman anda bersedia a. Ya Skor:
mengantarkan anda ke pelayanan b. Tidak
kontrasepsi?
12 Apakah orang teman anda c. Ya Skor:
menyediakan biaya untuk pelayanan d. Tidak
kontrasepsi?
13 Apakah petugas kesehatan a. Ya Skor:
menyarankan untuk menggunakan b. Tidak
kontrasepsi?
14 Apakah petugas kesehatan a. Ya Skor:
memberikan informasi tentang b. Tidak
kontrasepsi?
15 Apakah petugas kesehatan bersedia a. Ya Skor:
mengantarkan anda ke pelayanan b. Tidak
kontrasepsi?
16 Apakah petugas kesehatan a. Ya Skor:
 menyediakan biaya untuk pelayanan b. Tidak
kontrasepsi?
17 Apakah tokoh masyarakat a. Ya Skor:
menyarankan untuk menggunakan b. Tidak
kontrasepsi?
18 Apakah tokoh masyarakat a. Ya Skor:
memberikan informasi tentang b. Tidak
kontrasepsi?
19 Apakah tokoh masyarakat bersedia a. Ya Skor:
mengantarkan anda ke pelayanan b. Tidak
kontrasepsi?
20 Apakah tokoh masyarakat a. Ya Skor:
menyediakan biaya untuk pelayanan b. Tidak
kontrasepsi?

F. Otonomi Pribadi

No Pertanyaan Jawabam Skor

1 Siapakah yang a. Hanya saya Skor:
menentukan keputusan b. Saya dan suami
untuk keluar rumah c. Saya dan orang lain,
mencari informasi tentang sebutkan...
kontrasepsi? d. Suami sendiri
e. Orang lain, sebutkan...
f. Suami dan orang lain,
sebutkan...
2 Siapakah yang a. Hanya saya Skor:
menentukan keputusan b. Saya dan suami
terkait pemakaian c. Saya dan orang lain,
kontrasepsi? sebutkan...
d. Suami sendiri
e. Orang lain, sebutkan...
f. Suami dan orang lain,
sebutkan...
3 Siapakah yang a. Hanya saya Skor:
menentukan keputusan b. Saya dan suami
terkait pemakaian jenis c. Saya dan orang lain,
kontrasepsi? sebutkan...
d. Suami sendiri
e. Orang lain, sebutkan...
f. Suami dan orang lain,
sebutkan...
4 Menurut anda, siapa yang a. Hanya saya Skor:
sebaiknya menentukan b. Saya dan suami
keputusan pemakaian c. Saya dan orang lain,
 kontrasepsi? sebutkan...
d. Suami sendiri
e. Orang lain, sebutkan...
f. Suami dan orang lain,
sebutkan...
5 Siapakah yang a. Hanya saya Skor:
menentukan keputusan b. Saya dan suami
jumlah anak? c. Saya dan orang lain,
sebutkan...
d. Suami sendiri
e. Orang lain, sebutkan...
f. Suami dan orang lain,
sebutkan...
6 Siapakah yang a. Hanya saya Skor:
menentukan keputusan b. Saya dan suami
jarak kehamilan? c. Saya dan orang lain,
sebutkan...
d. Suami sendiri
e. Orang lain, sebutkan...
f. Suami dan orang lain,
sebutkan...

G. Situasi Bertindak

No Pertanyaan Jawabam Keterangan

1 Apakah anda pernah hamil? a. Ya
b. Tidak
(Lanjut ke
No. 3)

2 Berapa jumlah anak yang pernah anda a. 1
lahirkan? b. 2
c. >2 
3 Apakah tempat tinggal anda dekat a. Ya Skor:
dengan pelayanan kontrasepsi? b. Tidak

4 Apakah untuk menuju pelayanan a. Ya Skor:

kontrasepsi membutuhkan waktu b. Tidak
hingga 30 menit?
5 Apakah untuk menuju pelayanan a. Ya Skor:
kontrasepsi perlu menempuh jarak b. Tidak
hinggga 1 km?
6 Apakah alat transportasi menuju a. Ya Skor:
pelayanan kontrasepsi mudah? b. Tidak
7 Apakah biaya pelayanan kontrasepsi a. Ya Skor:
terjangkau bagi anda? b. Tidak

8 Apakah dalam keluarga anda terdapat a. Ya Skor:

tentangan untuk menggunakan b. Tidak
kontrasepsi?
9 Apakah dalam lingkungan tempat a. Ya Skor:
tinggal anda (dalam RT/RW/Dusun) b. Tidak
terdapat tentangan untuk
menggunakan kontrasepsi?
10 Apakah informasi mengenai a. Ya Skor:
kontrasepsi yang anda dapatkan, bisa b. Tidak
menambah pemahaman anda?
11 Apakah sekarang anda memiliki a. Ya Skor:
pemahaman yang cukup mengenai b. Tidak
kontrasepsi?
12 Apakah pelayanan kontrasepsi di a. Ya Skor:
sekitar tempat tinggal anda memiliki b. Tidak
pelayanan yang baik?