DAFTAR TILIK

Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :

PROSEDUR PRINSIP ETIKA, ETIKET DALAM KEBIDANAN

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mengucapkan salam

2 Memperkenalkan diri

3 Menjelaskan prosedur

4 Tanggap terhadap respon klien

5 Rapi
6 Sopan

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan sebagian
2 : Melakukan semua
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 50
 DAFTAR TILIK
Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :

PEMERIKSAAN LEOPOLD

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Mengetahui usia kehamilan
2. Jelly
3. Tissue
4. Medeline
5. Alat tulis
Pelaksanaan
2 Mengucapkan Salam
3 Memperkenalkan Diri
4 Mempersiapkan pasien dengan mengidentifikasi pasien (cek
gelang pasien pengenal pasien )
5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
6 Mengatur posisi sesuai kebutuhan
7 Menjaga Privasi pasien
8 Mendekatkan alat – alat
9 Melakukan Kebersihan tangan
10 Anjurkan pasien untuk BAK
11 Bebaskan daerah yang akan dilakukan
12 Melakukan pemeriksaan LEOPOLD:
LEOPOLD I
 Posisikan pemeriksa menghadap ke kepala pasien
 Letakkan kedua belah telapak tangan di bawah fundus uteri
pasien
 Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk
menentukan apa yang ada di bagian fundus uteri.
LEOPOLD II
 Posisikan pemeriksa menghadap ke kepala pasien
 Letakkan kedua belah telapak tangan dikedua sisi abdomen
 Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang
satu
 Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus di
sisi yanglain
 Tentukan letak punggung janin
LEOPOLD III
 Posisikan pemeriksa menghadap ke kepala pasien
 Letakkan tiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen
klientepat di atas simfisis
 Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan
menghembuskannya
 NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
 Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam di
sekitar bagianpresentasi, pada saat klien menghembuskan nafas
 Menentukan bagian apa yang menjadi presentasi

LEOPOLD IV
 Posisikan pemeriksa menghadap kaki klien
 Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen
 Gerakkan jari tangan secara perlahan ke sisi bawah abdomen
ke arah pelvis
 Menentukan letak dan bagian presentasi
13 Menghitung denyut jantung bayi dengan menggunakan dopler
14 Merapihkan alat – alat
15 Melakukan kebersihan tangan
16 Mendokumentasikan
 Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan.
 Mencatat hasil pengkajian sebelum, selama dan setelah
tindakan prosedur.
 Mencatat hasil observasi klien selama dan setelah tindakan.
17 TEKNIK
18 Sistematis
19 Hati-hati
20 Berkomunikasi
21 Mandiri
22 Teliti
23 Tanggap terhadap respon klien
24 Rapi
25 Sopan

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan sebagian
2 : Melakukan semua
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 50
 DAFTAR TILIK
Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :

PEMERIKSAAN DJJ DENGAN DOPLER

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Alat doppler
2. Jelly
3. Tissue
4. Jam
5. Alat tulis
Pelaksanaan
2 Mengucapkan Salam
3 Memperkenalkan Diri
4 Mempersiapkan pasien dengan mengidentifikasi pasien (cek
gelang pasien pengenal pasien )
5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
7 Mendekatkan alat – alat
8 Menutup tirai
9 Melakukan Kebersihan tangan
10 Bebaskan daerah yang akan dilakukan pemeriksaan
11 Lakukan pemeriksaan LEOPOLD
12 Tentukan punctum maksimum pada punggung janin
13 Tekan tombol power pada doppler
14 Beri jelly pada probe Doppler
15 Letakkan probe doppler pada punctum maksimum
16 Atur volume suara doppler
17 Observasi DJJ dan lihat hasil peghitungan DJJ yang ada pada layar Doppler
18 Perhatikan dan observasi tanda-tanda kegawatan janin seperti takikardia atau
bradikardia
19 Lakukan penghitungan DJJ selama 1 menit
20 Tekan tombol power setelah selesai
21 Bersihkan jelly yang menempel pada perut ibu dengan tissue
22 Merapihkan pasien

23 Merapikan alat-alat
23 Melakukan kebersihan tangan
24 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
 NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
TEKNIK
25 Sistematis

26 Hati-hati

27 Berkomunikasi

28 Mandiri

29 Teliti

30 Tanggap terhadap respon klien

39 Rapi

31 Sopan

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan sebagian
2 : Melakukan semua
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 62
 DAFTAR TILIK
Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :

MElAKUKAN PEREKAMAN CTG

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Set alat CTG (tranduser,monitor,mesin CTG,bel)
2. Jelly
3. Tissue
Pelaksanaan
2 Mengucapkan Salam
3 Memperkenalkan Diri
4 Mempersiapkan pasien dengan mengidentifikasi pasien (cek
gelang pasien pengenal pasien )
5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
7 Mendekatkan alat – alat
8 Menutup tirai
9 Melakukan Kebersihan tangan
10 Menganjurkan pasien untuk BAK terlebih dahulu
11 Membebaskan area yang akan dilakukan pemeriksaan
12 Melakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan letak,
presentasi dan punctum maksimum DJJ
13 Megoleskan jelly pada punctum maximum
14 Memasang transduser untuk tokometri di daerah fundus uteri dan
DJJ di daerah punktum maksimum
15 Setelah transduser terpasang baik, beri tahu ibu bila janin terasa
bergerak, pencet bel yang telah disediakan dan hitung berapa
gerakan bayi yang dirasakan oleh ibu selama perekaman
cardiotokografi
16 Menghidupkan mesin CTG
17 Membersihkan perut ibu dari jelly dengan menggunakan tissu

18 Merapihkan pasien

19 Merapikan alat-alat
20 Melakukan kebersihan tangan

21 Menghubungi dokter DPJP untuk pemberitahuan hasil CTG

20 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

TEKNIK
 NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
21 Sistematis

22 Hati-hati

23 Berkomunikasi
24 Mandiri

25 Teliti

26 Tanggap terhadap respon klien

27 Rapi

28 Sopan

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan Melakukan sebagian
2 : Melakukan semua
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 56
 DAFTAR TILIK
Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :

MElAKUKAN VULVA HYGINE

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Kapas  DTT
2. Sarung tangan steril
3. Bengkok 
4. Baki
5. Alat tulis
Pelaksanaan
2 Mengucapkan Salam
3 Memperkenalkan Diri
4 Mempersiapkan pasien dengan mengidentifikasi pasien (cek
gelang pasien pengenal pasien )
5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
7 Mendekatkan alat - alat
8 Menutup tirai
9 Melakukan Kebersihan tangan
11 Membantu pasien membuka pakaian bawah

12 Meletakkan pengalas dan perlak dibawah bokong pasien

13 Menggunakan sarung tangan steril

14 melakukan desinfeksi dengan kapas DTT mulai dari labia mayora
kanandengan gerakkan usapan dari atas kebawah lalu buang
15 Melakukan tindakan yang sama untuk labia mayora kiri, labia
minora kanan, labia minora kiri dan vestibulum
15 Gunakan satu kapas DTT setiap tindakan
16 Observasi tanda-tanda :
1) Bartholinitis
2) Kondiloma
3) Pengeluaran pervaginam : flour albus / darah
17 Merapikan pasien
18 Merapikan alat – alat
19 Melakukan kebersihan tangan
20 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
TEKNIK
21 Sistematis
 NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
22 Hati-hati

23 Berkomunikasi

24 Mandiri

25 Teliti

26 Tanggap terhadap respon klien

27 Rapi

28 Sopan

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan Melakukan sebagian
2 : Melakukan semua

Nilai Batas lulus : 71

Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 54

DAFTAR TILIK
Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :
 PEMERIKSAAN DALAM (VT)

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Sarung tangan steril
2. Baki
3. Kapas DTT
4. Bengkok
5. Alat tulis
Pelaksanaan
2 Mengucapkan Salam
3 Memperkenalkan Diri
4 Mempersiapkan pasien dengan mengidentifikasi pasien (cek
gelang pasien pengenal pasien )
5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
6 Mendekatkan alat – alat
7 Memasang tirai
8 Melakukan Kebersihan tangan
9 Menganjurkan pasien untuk BAK
10 Membantu pasien membuka pakaian bawah
11 Menggunakan sarung tangan steril
12 Melakukan vulva hygiene
13 Masukkan jari tangan secara obstetrik ke dalam jalan lahir
14 Melakukan penilaian terhadap :
1) Vagina : adakah septum, varises, polip
2) .portio : konsistensi, arah, effacement, pembukaan
3) Ketuban : selaput utuh atau tidak
4) Presentasi : bagian terbawah janin
5) Posisi : penunjuk bagian terbawah janin
6) Penurunan : begian terendah janin melewati bidang hodge
7) Molase : terdapat penumpukan sutura atau tidak
15 Jika pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan kedua jari pemeriksa
(hati-hati
16 Melepaskan sarung tangan
17 Membantu pasien memakai pakaian bawah
18 Merapikan pasien
19 Merapihkan alat – alat
20 Melakukan kebersihan tangan
21 Mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan.

TEKNIK
22 Sistematis
 NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
23 Hati-hati

24 Berkomunikasi

25 Mandiri

26 Teliti

27 Tanggap terhadap respon klien

28 Rapi

29 Sopan

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan Melakukan sebagian
2 : Melakukan semua

Nilai Batas lulus : 71

Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 56

DAFTAR TILIK
Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :

MERAWAT LUKA EPISIOTOMI

 NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Cairan antiseptic sesuai dengan instruksi dokter
2. Sarung tangan
3. Kassa
Pelaksanaan
2 Mengucapkan Salam
3 Memperkenalkan Diri
4 Mempersiapkan pasien dengan mengidentifikasi pasien (cek
gelang pasien pengenal pasien )
5 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
7 Mendekatkan alat - alat
8 Menutup tirai
9 Melakukan Kebersihan tangan
10 Bantu pasien melepaskan pakaian bawah
11 Bersihkan daerah vulva (lihat SPO vulva hygiene)
12 Keringkan luka episiotomi dan daerah bokong dengan tissue atau
handuk bersih
13 Kompres luka episiotomi dengan cairan antiseptic yang sudah
ditentukan oleh dokter
14 Motivasi pasien untuk selalu membersihkan daerah perineum dan
jangan dibiarkan lembab
15 Merapikan pasien
15 Merapihkan alat – alat
16 Melakukan kebersihan tangan
17 Mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan
18 TEKNIK
19 Sistematis
20 Hati-hati
21 Berkomunikasi
22 Mandiri
23 Teliti
24 Tanggap terhadap respon klien
25 Rapi
26 Sopan

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan Melakukan sebagian
2 : Melakukan semua
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 52