Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR TILIK

PENERAPAN CONSENT AND REFUSAL

Nama :…………………. Dosen Pembimbing :………………….


NIM/SMT :…………………. Hari/Tanggal :………………….

Petunjuk : Isilah kolom dibawah ini dengan tanda(˅) pada peryataan yang sesuai
Hasil
No Pernyataan
Ya Tidak
1 Kaji kesehatan mental dan kesadaran klien yang mau
dilakukan informed consent ✔

2 Informasi diberikan secara terbuka
 Bidan memberi informasi kepada klien mengenai ✔
tindakan serta efek samping secara terbuka kepada klien
3 Berikan informasi yang dimengerti pasien
 Bidan memberikan informasi kepada klien dengan
bahasa yang sangat efektif dan jelas sehingga bisa ✔
dimengerti oleh klien
4 Menghargai otonomi / kemandirian pasien
 Bidan menghargai otonomi/kemandirian klien dengan
memberi banyak informasi pada tindakan orang tua dan ✔
menyerahkan klien tersebut menentukan pilihannya
5 Tidak melakukan intervensi

6 Gali kebutuhan pasien
 ✔
7 Jelaskan alasan perlunya tindakan dilakukan
 ✔
8 Jelaskan sifat tindakan
 ✔
9 Jelaskan tujuan tindakan
 Bidan menjelaskan tunjuan dari tindakan yang akan
dilakukan dengan jelas pada klien sampai klien ✔
memahaminya .
10 Jelaskan risiko dan komplikasi
 Bidan menjelaskan efek samping setelah tindakan ✔
dilakukan .
11 Jelaskan tentang prognosis dan diagnose
 ✔
12 Tidak melakukan pemaksaan
 Bidan tidak memaksakan pendapat dan menyerahkan ✔
keputusan sepenuhnya kepada klien .
13 Berikan kesempatan klien untuk bertanya ✔
 Bidan memberikan kesempatan klien untuk menanyakan
hal yang kurang dimengerti
14 Berikan waktu pada klien untuk berdiskusi dengan keluarga
 Bidan memberikan waktu kepada klien untuk berdiskusi ✔
dengan suaminya sebelum tindakan dilakukan .
15 Bidan meminta pasien menandatangani formulir
 Bidan meminta klien menandatangani formulir informed ✔
concent untuk sebuah persetujuan dari klien .
JUMLAH 13 2

NILAI = JUMLAH JAWABAN YA X 100 =


15
Jakarta,…………….20..
Dosen Pembimbing/ Pengguji

(……………………………..)

Anda mungkin juga menyukai