PT.

CHEETHAM FLORES INDONESIA

Level Dokumen: IV Jenis Dokumen: Formulir
FORMULIR TANDA TERIMA APD
No. Dokumen: Tanggal Terbit: Revisi Ke: Halaman:
FM-HS-KKK-02 10 Juni 2021 00 1 dari 1

TANDA TERIMA APD

Nama / NIK : …………………………………………

Departemen : …………………………………………
Posisi / Jabatan : …………………………………………
Hari / tanggal : …………………………………………

Jenis No Merk Keterangan

Safety Shoes
Safety Helmet
Safety Vest
Safety Glasses
Masker
Sarung Tangan
Earmuff
Lain-Lain

Alat pelindung diri bersifat pinjaman dari perusahaan, pergantian akan dilakukan jika APD
tersebut benar – benar rusak / tidak layak dipakai

Karyawan memiliki tanggung jawab untuk merawat, menjaga serta meggunakan APD sesuai
dengan area kerja masing – masing

Kehilangan APD menjadi tanggung jawab karyawan, perusahaan tidak akan memberikan
penggantian APD untuk jenis APD yang sengaja dihilangkan

Mbay, ………………..2021

Karyawan, Diberikan Oleh, Diketahui Oleh,

……………………. Yohanes Paulus Jo Maria Angelina Suku

Safety Officer HSEQ Supervisor