Anda di halaman 1dari 1

FORMAT 26

PENERIMAAN BAHAN/KOMPONEN BANGUNAN


TAHAP II

Nomor BNBA : «No_BNBA»


Nama Penerima Bantuan : «Nama»
NIK : «NIK»
Alamat : «Dusun»
Desa : TANAK AWU
Kecamatan : PUJUT
Kabupaten : LOMBOK TENGAH
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Nomor Rekening Penerima Bantuan : «NO_REKENING»
Dikembalikan Keterangan
Diterima
No Bahan/Komponen Satuan (Return)
Bangunan
Jumlah Tanggal Jumlah Tanggal
1. Pasir m3 5
2. Semen @ 50 Kg (Tiga Roda) zak 15
3 Batako bh 408
4. Paku kg 0,41
5. Kayu rangka atap klas II ukuran (5x10x400
ljr 10
cm)
6. Spandek T= 0.3 m 68
7. Bubungan Spandek bh 8
8. Paku Payung Ulir kg 2
9. Karet Spandek set 6
10. Listplang Calsiboard (1,5 cm x 15 cm x 4 m) ljr 4

Perwakilan Toko/Penyedia/
Pengirim Bahan
Komponen Bangunan

( LALU MASHURON )

Diterima oleh Diverifikasi Oleh Difasilitasi Oleh


Penerima Bantuan Kordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Lapangan

( «Nama» ) ( SUHAIDI, ST ) ( HERMAN, S.Pd )

Anda mungkin juga menyukai