PENDAHULUAN
mempengaruhi sekresi enterosit dan fungsi absorbsi, terjadi dengan onset yang
tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari yang disebabkan faktor infeksius
baik oleh virus, bakteri maupun parasit atau dapat disebabkan oleh faktor-faktor
peringkat utama penyebab morbiditas dan mortalitas pada anak.2 Di dunia, anak
dalam rentang usia di bawah lima tahun mengalami setidaknya tiga episode
Gastroenteritis akut setiap tahunnya dan sekitar 1,87 juta anak dilaporkan
termasuk Indonesia Gastroenteritis akut pada anak di bawah lima tahun sedikitnya
menjadi penyebab 21% kematian dari keseluruhan jumlah kematian. 4,5 Angka
kejadian kasus ini pada balita sepanjang tahun 2015 sebanyak 2.287 kasus, pada
tahun 2014 sebanyak 2.456 kasus, dan 2013 sebanyak 3.012 kasus. 6 Kemudian
1
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AS
Ayah Ibu
Nama Tn. AS Ny. HT
Keluhan utama: Muntah setiap kali makan, BAB encer, demam, dan
2
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Ishak Umarella
Tulehu sekitar pukul 10.22 WIT, dengan keluhan muntah, BAB encer, dan
demam sejak empat hari sebelum masuk RS. Keluhan ini dirasakan semakin
sudah pernah terjadi pada pasien namun keluhan kali ini yang dirasakan paling
berat karena membuat pasien tampak lemas, gelisah, dan bersikap pasif.
Keluhan demam diketahui ada sepanjang hari dengan suhu tubuh yang
fluktuatif (40ºC saat masuk IGD), keluhan muntah diketahui terjadi setiap kali
pasien makan, dan keluhan BAB encer terjadi dengan frekuensi 5 kali dalam
sehari, feses encer disertai ampas. Keluhan disertai batuk berdahak kira-kira
satu hari setelah pasien demam. Dahak sulit dikeluarkan, dan tidak disertai
adanya darah. Pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang,
menangis kuat, gelisah, mata cekung, disertai mulut dan bibir yang tampak
kering. Riwayat makan kurang baik dan minum cukup, BAK normal.
Pasien pernah dibawa orang tuanya ke RSUD dr. Ishak Umarella Tulehu
tangga, kesehatan baik dan ada riwayat anemia selama masa kehamilan.
3
c. Riwayat alergi pada anak, orang tua, dan keluarga disangkal.
kesehatan ibu selama kehamilan diketahui pernah menderita anemia dan diberi
b. Riwayat persalinan:
oleh bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3,5 kg, panjang badan lahir
48 cm, dan lingkar kepala tidak diketahui. Warna ketuban tidak diketahui dan
Beberapa hari setelah bayi lahir diketahui sklera tampak ikterik dan
d. Riwayat Makanan:
semi padat berupa bubur halus sejak usia 6 bulan. Pasien diketahui belum
diberikan nasi sebagai makanan utama. Saat di rumah, sebelum sakit, pasien
4
e. Riwayat Tumbuh Kembang:
diketahui berat badan pasien tidak sesuai dengan usia maupun panjang
badannya. Sampai sekarang, pasien belum dapat berdiri tanpa pegangan, masih
f. Riwayat Imunisasi:
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status present
Kesan umum : Tampak sakit sedang dan menangis kuat
Nadi : 126 ×/menit lemah dan reguler
Tekanan darah : (Tidak dievaluasi)
Laju napas : 24 ×/menit
Suhu aksila : 40°C
Saturasi O2 : 98% dengan Pulse Oxymeter
Kesadaran (GCS) : E4V5M6
Berat badan / Panjang badan : 6,7 kg / 70,3 cm
b. Status generalis
5
Kepala : Bentuk kepala normal simetris, rambut lurus hitam dan jarang,
tidak mudah dicabut, ubun-ubun kecil dan menutup.
Wajah : Tidak tampak fasies sindrom tertentu, lipatan dahi normal, tidak
didapati old man face.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, iris hitam, kedua pupil
bulat isokhor 3 mm dengan refleks cahaya kedua mata normal.
Tidak ada katarak, tidak ada nistagmus ataupun strabismus. Mata
cekung, tampak bengkak pada palpebra inferior karena pasien
menangis, celah kelopak mata kanan-kiri simetris.
Tidak ada otore maupun hiperemis.
Telinga : Tidak ada rinore, tidak ada perdarahan, dan tidak ada hiperemi
Hidung : mukosa.
Sianosis ataupun pucat tidak ditemukan di sekitar mulut, mukosa
Mulut : bibir dan lidah kering, sudut mulut kanan-kiri simetris, refleks
menelan normal.
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening anterior, posterior,
Leher : submental dan submandibula.
Bentuk dada normal, gerakan pernapasan simetris pada kedua
Dada : lapang paru, tampak retraksi interkosta ringan pada dinding dada.
Jantung
Palpasi : Perabaan detak jantung kesan normal, Iktus kordis tidak teraba.
6
inferior inferior
Abdomen
Inspeksi : Perut agak cekung, tidak ditemukan distensi abdomen, hernia
umbilikus tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak ada
akumulasi cairan.
Auskultas : Bising usus terdengar, kesan meningkat.
i
Perkusi : Timpani terdengar di seluruh bagian abdomen, tidak ditemukan
adanya bunyi pekak di seluruh bagian abdomen.
Palpasi : Hepar sulit dinilai, limpa sulit dinilai, nyeri tekan sulit dinilai dan
massa tidak ditemukan.
Kulit : Kuku tidak tampak kelainan berupa bentuk atau perubahan warna
tertentu.
Kelenjar : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (29-03-2019)
7
FOTO PASIEN PADA PERAWATAN HARI KE-2 (25-03-2019)
8
FOLLOW UP PERJALANAN PENYAKIT PASIEN SAAT TIBA DI IGD
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-1 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 126 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(24-03-2019) ×/menit, frekuensi napas 24 ×/menit, suhu aksiler 400C,
kejang (-) - Darah Lengkap
Ruang saturasi O2 98% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,7 Kg, - GEA dengan
- Batuk berdahak Rencana Terapi:
Instalasi Panjang badan 70,3 cm.
Gawat Darurat (+), sesak (-) dehidrasi ringan-
- IVFD RL 10 tpm makro
- Napsu makan Status generalis:
sedang
-Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-) - Ondansentron 0,5 cc tiap 8 jam/iv
kurang, minum
-Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva - ISPA
(+), ASI/PASI (+/
- Ceftriaxone 250 cc tiap 12 jam/iv
anemis (-)
+), mual (+), -Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Obs. Febris H-4 - Paracetamol 2,5 cc tiap 4 jam/iv
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (+), BAB
-Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-)
encer (+) frek 5=x, -Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-),
ampas (+) acites (-)
-Genitalia: normal
- BAK (+), warna
-Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik.
kuning pekat.
Status anthropometri:
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart)
9
FOLLOW UP PERJALANAN PENYAKIT PASIEN SETELAH DIJADIKAN KASUS
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-2 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 140 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(25-03-2019) ×/menit, frekuensi napas 34 ×/menit, suhu aksiler 39,70C,
kejang (-) - Darah Lengkap
Ruang saturasi O2 96% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,7 Kg, - GEA dengan
- Batuk berdahak
Perawatan Panjang badan 70,3 cm. - Urine Lengkap
Anak (+), sesak (-) dehidrasi ringan-
Status generalis:
- Foto thorax
- Napsu makan sedang
-Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-) Rencana Terapi:
kurang, minum
-Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva - Bronkopneumonia
(+), ASI/PASI (+/
- IVFD RL 10 tpm makro
anemis (-)
+), mual (+), -Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Obs. Febris H-4 - Ondansentron 0,5 cc tiap 8 jam/iv
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (+), BAB
-Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-)
- Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
encer (+) frek 2x, -Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-), - Dexamethason 1 mg/iv (extra)
ampas (+) acites (-)
-Genitalia: normal - Diphenhydramine HCl 0,7 ml/iv (extra)
- BAK (+), warna
-Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik. - Paracetamol 7 cc tiap 4 jam/iv
kuning pekat.
Status anthropometri: - Kompres air hangat
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart)
10
Hasil Foto Thorax PA, tanggal 26-03-2019
11
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-3 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 125 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(26-03-2019) ×/menit, frekuensi napas 30 ×/menit, suhu aksiler 390C,
kejang (-) - Darah Lengkap
Ruang saturasi O2 97% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,7 Kg, - GEA e.c infeksi
- Batuk berdahak
Perawatan Panjang badan 70,3 cm. - Urine Lengkap
Anak (+), sesak (-) bakteri dengan
Status generalis:
- LED
- Napsu makan dehidrasi ringan-
kurang, minum
-Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-) - Albumin
-Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva sedang
(+), ASI/PASI (+/ anemis (-) - Foto thorax AP
+), mual (+), -Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Bronkopneumonia - Konsultasi Departemen Gizi
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (+), BAB - Hiperpireksia Rencana Terapi:
-Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-)
encer (+) frek 3x, -Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-), - IVFD RL 10 tpm makro
ampas (+) acites (-)
-Genitalia: normal - Zinc 1 x 5 ml p.o
- BAK (+), warna
-Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik. - Pulv. Batuk 3 x 1
kuning pekat.
Status anthropometri: - Lacto B 2 x 1 sch. p.o
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart) - Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
12
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-4 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 112 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(27-03-2019) ×/menit, frekuensi napas 28 ×/menit, suhu aksiler 37,90C,
kejang (-) - Darah Lengkap
Ruang saturasi O2 96% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,7 Kg, - GEA e.c infeksi
- Batuk berdahak
Perawatan Panjang badan 70,3 cm. - Urine Lengkap
Anak (+), sesak (-) bakteri dengan
Status generalis:
- LED
- Napsu makan dehidrasi ringan-
kurang, minum
-Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-) - Albumin
-Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva sedang
(+), ASI/PASI (+/ anemis (-) - Konsultasi Departemen Gizi
+), mual (-), -Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Bronkopneumonia Rencana Terapi:
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (-), BAB
-Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-) - Hiperpireksia - IVFD RL 10 tpm makro
encer (+) frek 1x, -Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-), - Pulv. Batuk 3 x 1 p.o
ampas (+) acites (-)
-Genitalia: normal - Lacto B 2 x 1 sch. p.o
- BAK (+), warna
-Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik. - Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
kuning pekat.
Status anthropometri: - Paracetamol syr. 2,5 cc tiap 4 jam p.o
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart) - Kompres air hangat
13
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-5 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 148 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(28-03-2019) ×/menit, frekuensi napas 34 ×/menit, suhu aksiler 38,10C,
kejang (-) - Urine Lengkap
Ruang saturasi O2 96% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,8 Kg, - GEA e.c infeksi
- Batuk berdahak
Perawatan Panjang badan 70,3 cm. - Konsultasi Departemen Gizi
Anak (+), sesak (-) bakteri dengan
Rencana Terapi:
- Napsu makan Status generalis:
dehidrasi ringan-
-Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-) - IVFD RL 8 tpm makro
kurang, minum
-Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva sedang
(+), ASI/PASI (+/
- Pulv. Batuk 3 x 1 p.o
anemis (-)
+), mual (-), -Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Bronkopneumonia - Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (-), BAB
-Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-) - Marasmus - Paracetamol syr. 2,5 cc tiap 4 jam p.o
(+), encer (-) -Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-), - Kompres air hangat
- BAK (+), warna acites (-)
-Genitalia: normal - Monitoring asupan/BB.
kuning pekat.
-Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik. - F.75 90 ml tiap 3 jam p.o
Status anthropometri:
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart)
14
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-6 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 114 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(29-03-2019) ×/menit, frekuensi napas 30 ×/menit, suhu aksiler 38,70C,
kejang (-) - Konsultasi Departemen Gizi
Ruang saturasi O2 99% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,8 Kg, - GEA e.c infeksi
- Batuk berdahak Rencana Terapi:
Perawatan Panjang badan 70,3 cm.
Anak (+), sesak (-) bakteri dengan
- IVFD RL 8 tpm makro
- Napsu makan Status generalis:
dehidrasi ringan-
-Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-) - Pulv. Batuk 3 x 1 p.o
kurang, minum
-Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva sedang
(+), ASI/PASI (+/
- Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
anemis (-)
+), mual (-), -Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Bronkopneumonia - Paracetamol syr. 2,5 cc tiap 4 jam p.o
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (-), BAB
-Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-) - Marasmus - Monitoring asupan/BB.
(-), encer (-) -Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-), - F.75 90 ml tiap 3 jam p.o
- BAK (+), warna acites (-)
-Genitalia: normal
kuning pekat.
-Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik.
- Evaluasi pasien sampai jam 18.00
Status anthropometri:
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart) WIT, kalau membaik, pasien BLPL.
- Aff infus karena flebitis
Skor Dehidrasi Modifikasi: 7
- Minum 240 ml/hari
15
RESUME
Tulehu sekitar pukul 10.22 WIT, dengan keluhan muntah, BAB encer, dan
demam sejak empat hari sebelum masuk RS. Keluhan ini dirasakan semakin
pernah terjadi pada pasien namun keluhan kali ini yang dirasakan paling berat
karena membuat pasien tampak lemas, gelisah, dan bersikap pasif. Keluhan
demam diketahui ada sepanjang hari dengan suhu tubuh yang fluktuatif, keluhan
muntah diketahui terjadi setiap kali pasien makan, dan keluhan BAB encer terjadi
dengan frekuensi 5 kali dalam sehari, feses encer disertai ampas. Keluhan disertai
batuk berdahak kira-kira satu hari setelah pasien demam. Dahak sulit dikeluarkan,
dan tidak disertai adanya darah. Pasien datang dengan keadaan umum tampak
sakit sedang, menangis kuat, gelisah, mata cekung, disertai mulut dan bibir yang
tampak kering. Pasien mendapat ASI sampai sekarang, lalu sekitar usia 6 bulan
diberikan bersamaan dengan susu formula dan tambahan bubur halus. Riwayat
kesadaran yang masih baik. Suhu aksila 40ºC, frekuensi napas 24 x/menit, nadi
126 x/menit, saturasi oksigen 98% dengan pulse oxymeter, berat badan 6,7 kg, dan
panjang badan 70,3 cm. Pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan, mata
ditemukan cekung juga bengkak pada palpebra inferior kedua mata akibat pasien
menangis. Pada pemeriksaan paru ditemukan rhonki pada lobus inferior kedua
16
lapang paru. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan dinding perut yang agak
WHO (z-score) yaitu berat badan sesuai usia ditemukan pasien berada pada <-3
SD, panjang badan sesuai usia juga <-3 SD, dan berat badan sesuai panjang
badan ditemukan status gizi pasien berada pada -3 SD, sehingga beberapa
buruk.
Pemeriksaan Malaria dengan hasil negatif, dan pemeriksaan urine lengkap tidak
ditemukan kelainan.
III. DIAGNOSIS
Penyerta : Leukosistosis.
IV. PENATALAKSANAAN
17
- Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
- Paracetamol syr. 2,5 cc tiap 4 jam p.o
- Kompres air hangat
- Monitoring asupan/BB.
- F.75 90 ml tiap 3 jam p.o
18
PEMBAHASAN
Tulehu sekitar pukul 10.22 WIT, dengan keluhan muntah, BAB encer, dan
demam sejak empat hari sebelum masuk RS. Keluhan ini dirasakan semakin
ini pernah terjadi pada pasien namun keluhan kali ini yang dirasakan paling berat
karena membuat pasien tampak lemas, gelisah, dan bersikap pasif. Keluhan
demam diketahui ada sepanjang hari dengan suhu tubuh yang fluktuatif, keluhan
muntah diketahui terjadi setiap kali pasien makan, dan keluhan BAB encer terjadi
dengan frekuensi 5 kali dalam sehari, feses encer disertai ampas. Keluhan disertai
batuk berdahak kira-kira satu hari setelah pasien demam. Dahak sulit dikeluarkan,
dan tidak disertai adanya darah. Pasien datang dengan keadaan umum tampak
sakit sedang, menangis kuat, gelisah, mata cekung, disertai mulut dan bibir yang
tampak kering. Pasien mendapat ASI sampai sekarang, lalu sekitar usia 6 bulan
diberikan bersamaan dengan susu formula dan tambahan bubur halus. Riwayat
19
Tabel 1. Skor Dehidrasi Modifikasi UNHAS7
WHO (z-scores) yaitu tinggi badan per usia didapatkan <-3 SD yang berarti
pasien memiliki perawakan pendek (stunted). Berat badan ideal anak tersebut 8-9
kg pada pemeriksaan status gizi berdasarkan kurva WHO berat badan per usia.8
20
Gambar 2. Kurva standart pertumbuhan anak (W-for-Age) WHO8
panjang badan pun diukur dengan hasil titik tepat pada -3 SD.8
485x103 per mikroliter. Kemudian pada pemeriksaan lab tanggal 26 maret, masih
dengan kadar granulosit yang rendah. Hb 9,9 gr.dL-1, dan trombosit 427x103 per
21
Pada penegakkan diagnosa pasien dengan dehidrasi harus dijumpai adanya
keadaan tubuh terinfeksi bakteri. Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan adanya
DAFTAR PUSTAKA
22
2. WHO/UNICEF. Joint Statement: Clinical Management of Acute
Diarrhoea (WHO/FCH/CAH/04.07). Geneva, New York: World
HealthOrganization, Department of Child and Adolescent Health and
Development, and United Nations Children’s Fund, Programme
Division; 2004.
3. Soenarto Y, Aman AT, Bakri A, Waluya H, Firmansyah A, Kadim M,
Martiza I, Prasetyo D, Mulyani NS, Widowati T, Soetjiningsih, Karyana
IP, Sukardi W, Bresee J, Widdowson MA. “Burden of Severe Rotavirus
Diarrhea in Indonesia.” (The Journal of Infectious Diseases 200:S188–
94) 2009.
4. Abbas N. (2003). Disentri. Dalam: Diktat gastroenterologi. Makassar.
BIKA FK-UNHAS
5. Kementerian Kesehatan RI. (2011). Situasi Diare di Indonesia. Buletin
Jendela dan Info Kesehatan.
6. Profil Kesehatan Kota Ambon 2015.
www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KAB_KOTA_2
015/8171_Maluku_Kota_Ambon_2015.pdf [cited on April 6th 2019]
7. Skor Dehidrasi Modifikasi UNHAS.
http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/files/99b0538639a75c6e2c97242f5e087d
38.pdf [cited on April 6th 2019]
8. World Health Organization. 2006. WHO Child Growth Standards:
Methods and development.Pages: 105-6.
23