RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh
Nama : Yustina Mete

NIM : 2007 14901 318

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 Resume IGD

Petujuk Mengerjakan kasus

1. Isilah pada lembar pengkajian berdasarkan data sekunder yang terdapat pada kasus dengan
warna biru.
2. Mahasiswa wajib mengisikan sesuai dengan data yang terdapat pada ilustrasi kasus
termasuk kategori triase dan nilai GCS.
3. Data mayor dan minor yang mendukung diagnosa keperawatan harus ditandai dengan
tulisan tebal (bold)
4. Bacalah dan pahami rubrik penilaian
5. Tentukan 1 diagnosis keperawatan yang prioritas
6. Batas pengumpulan resume jam 23.00 pada hari yang sama

Ilustrasi Kasus :
Seorang perempuan, 40 tahun, diantar ke UGD karena mengalami luka bakar akibat tersiram
air panas. Hasil pengkajian: mengeluh nyeri, area luka bakar diseluruh area kepala, dada,
abdomen dan perineum, TD 70/50 mmHg, frekuensi nadi 140X/menit, frekuensi napas
26X/menit, nadi teraba lemah, bingung dengan kondisi yang dialaminya, membuka mata
setelah ditanya namanya.

No.reg : 66546 Tanggal :03 Juni 2021

Diagnosa Medis :
Nama : Ny. R Tgl lahir Usia: 40 Sex
01 / 01 /  pria
1980  wanita
Alamat : JL Kawi Agama Jenis pembayaran : umum
Islam
Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : 14.11 Tipe kedatangan :
14.00  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya
 sadar  keluarga
 tidak
 tidak sadar  datang sendiri
Mekanisme Cedera:
 rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain ,

nama : ________________
Keluhan utama :
TRIAGE jam : 14.11 Pasien mengeluh nyeri diarea luka bakar.

Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)

S: nyeri pada area luka bakar
A: tidak terkaji
M: belum ada pengobatan yang dilakukan
P: tidak ada riwata penyakit atau tindakan pembedahan yang
berhubungan dengan kondisi pasien saat ini
L: tidak terkaji asupan makanan terakhir
E: pasien mengalami luka bakar akibat tersiram air panas
Alcohol :  ya  tidak
Drug abuse  ya  tidak
Perokok :  ya  tidak

Riwayat penyakit keluarga : TIDAK TERKAJI

Alergi : TIDAK TERKAJI

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : - Cm BB :- Kg -

Jam BP HR(140x/m Resp(26x/mi SpO2 Temp. Status mental :
70 /50 in) n) (%) ………..°C  sadar penuh
mmHg ax PR oral  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice
 normal  lambat Ronchi ____ka/____ki  sianosis
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  kering/hangat  panas  dingin
____ka/____ki  pucat
 cepat  batuk Creckels  lain2 :_________
____ka/____ki Membrane mukosa  kering  lembab
 dalam  stridor Absent Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
____ka/____ki Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
 lain2 :_________ Rales ____ka/____ki 1jam I 1jam II 1jam III
Jantung
Nyeri dada sekarang  ya  tidak
Nyeri :  ada  tidak  menyebar  tidak menyebar
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Ket: ______
Menyebar ke : dibagain luka bakar Denyut jantung  regular  irregular
Ket:________
Edema  ya  tidak
Karakteristik Kualitas Lokasi :
 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap Lain-lain :
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket: ______
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : (3) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki (4 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki (6 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
  abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid  abortus  obesitas
 drainase ___ka/___ki _________________  kurus
 tinnitus ___ka/___ki __ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki Perdarahan dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki pervagina  ya  peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki tidak dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki Vaginal discharge
Lain-lain :  ya  tidak
Kontrasepsi :
_________________
Fungsi penglihatan Menstruasi terakhir
 normal :___________
Lain-lain :
 kabur
Lain-lain :
Situasi kehidupan Hambatan belajar
Deficit kronis  hidup sendiri Mampu belajar  ya  tidak
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  bersama keluarga  tidak stabil
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama teman  emosional
Lain-lain:  rumah  kognitif
perawatan/jompo  pendengaran /bicara
 homeless  bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____
Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:
:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Pasien mengatakan nyeri pada hasil pengkajian Hipovolemia b.d kekurang intake SLKI : L. 03020 Keseimbangan Manajemen cairan SIKI.I.03098
area luka bakar akibat tersiram • Terdapat luka bakar cairan d.d frekuensi nadi cairan Meningkat Tindakan
air panas diseluruh area kepala, meningkat, nadi teraba lemah, Kriteria 1 2 3 4 5 Observasi
dada abdomen dan tekanan darah menurun hasil • Monitor status hidrasi
perineum (SDKI. D.0023) Edema (mis, frekuensi nadi,
• Nadi teraba lemah Dehidrasi kekuatan nadi, tekanan
• Pasien tampak bingung Ket: darah)
dengan kondisi yang 1: meningkat Terapeutik
dialaminya 2: cukup meningkat • Berikan asupan cairan,
TD: 70/50 mmHg 3: sedang sesuai kebutuhan
N: 140x/menit 4: cukup menurun • Berikan cairan
RR; 26X/Menit 5: menurun intravena
GCS: 3 4 6 Kriteria 1 2 3 4 5 Kolaborasi
hasil • Kolaborasi pemberian
Tekanan medikasi, jika perlu
darah
Denyut
nadi

Ket:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik
Referensi :

1. PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
2. PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
3. PPNI (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.