LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ISPA ANAK

DI KLINIK PRATAMA MARGA HUSADA MARGAASIH

Disusun oleh :

Yuli ( 1440119021 )

PRODI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

MARET 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Kayla ISPA

DI KLINIK PRATAMA MARGA HUSADA

1. Kasus
Hari / tanggal : Jumat, 5 Maret 2021
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang klinik pratama marga husada margaasih
Sumber data : Pasien, keluarga pasien, dan status rekam medis pasien.
Metode : wawancara, observasi, dan studi dokumen.

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Kayla
Tempat/tanggal lahir : Bandung/10-8-2020
Umur : 9 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama ayah/ibu : Yudi/Titi
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

Alamat : Kp. Sayuran RT 03/RW 03

Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Biaya ditanggung oleh : Orang Tua

2. Penanggung Jawab Pasien

Nama : Yudi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Smp
Alamat : Kp. Sayuran RT 03/RW 03
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Indonesia

1
 2

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hubungan dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Alasan Masuk
Ibu klien menggatakan anaknya badan Panas, batuk, bersin-bersin,
hidung tersumbat, ingus meleleh, dan kadang nafas agak tersumbat.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya pasien sudah pernah mengalami penyakit seperti ini, tapi
hanya demam biasa, dan setelah diobati sembuh kembali.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama atau
penyakit paru- paru, sesak nafas yang menahun.

4. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

a) Prenatal
Selama masa kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilannya
ke bidan/posyandu, dan tidak pernah mendapat pengobatan
yang serius.
b) Natal
Ibu melahirkan di klinik bersalin di tolong oleh seorang Bidan,
dengan persalinan normal. Dan tidak terdapat riwayat penyakit
atau komplikasi saat persalinan.
c) Post Natal
Pasien lahir dengan BB 3.000 gramPB 49 cm, tidak ada
penyakit/kelainan menyertai setelah kelahiran.

5. Riwayat Sosial
a) Yang mengasuh
Orang tua
 3

b) Hubungan dengan anggota keluarga

Terjalin dengan baik
c) Hubungan dengan teman sebaya
Aktif dan suka bermain
d) Pembawaan secara umum
Pasien sama dengan anak-anak yang lain, aktif dengan caranya
sendiri
e) Lingkungan rumah
Tenang dan aman

6. Kebutuhan Dasar
a) Makanan yang disukai/yang tidak disukai
Klien hanya menyukai susu dan agak susah untuk makan
b) Pola tidur
Klien sering tidur siang, pagi dan sore
c) Mandi
Jadwal mandi klien 2x sehari waktu pagi dan sore, dan jika
dimandikan klien tidak rewel
d) Aktivitas bermain
Klien aktif dalam bermain
e) Eliminasi
Untuk buang air kecil dan buang air besar klien tidak
mengalami gangguan/merasakan nyeri dan sembelit.Buang
air kecil (BAK) 4 kali dalam sehari, dan Buang air besar
(BAB) 1 kali dalam sehari.

7. Pemeriksaan Fisik
BB/TB : 8 Kg/76 cm
Tanda-tanda Vital
Suhu : 37,8 ºC
Nadi : 96 x/menit
 4

Pernafasan : 28 x/menit
a. Kepala
 Rambut
Rambut agak kuning lurus, dan halus
 Mata
Bentuk simetris, tidak tampak sekret, skleramata
kelihatan, agak merah
 Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen
 Hidung
Bentuk simetris, hidung merah, ingus meleleh
 Mulut dan Gigi
Pertumbuhan gigi belum cukup
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjer limfe
c. Thorax
 Paru-paru
I: Bentuk simetris, pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi otot pernafasan
P : Tidak ada benjolan mencurigakan
P:-
A : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak
ada bunyi nafas tambahan
 Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba, denyut nadi cepat dan
melemah
P : Bunyi pekak
A:-
d. Abdomen
 5

I : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada

P:Turgor kulit langsung kembali dalam 1 detik
P : Perut kembung
A:-
e. Punggung
Tidak ada lordosis, kifosis, atau skoliosis
f. Ekstremitas
 Atas
Pergerakan baik, tidak ada lesi
 Bawah
Pergerakan baik, tidak ada lesi, tidak oedema
 Kekuatan otot
Kekuatan otot baik
g. Genitalia
Tidak ada penyakit kelamin, tidak ada nyeri
h. Integumen
Klien tampak bersih, turgor kulit baik, dan kelembaban
baik
i. Imunisasi
 Pada anak usia 0-7 hari diberikan HB-0
 Pada anak usia bulan ke-1 diberikan Imunisasi BCG
dan Polio
 Pada anak usia bulan ke-2 diberikan Imunisasi DPT-
HB-Hib 1 dan Polio 2
 Pada anak usia bulan ke-3 diberikan Imunisasi DPT-
HB-Hib 2 dan Polio 3
 Pada anak usia ke-4 diberikan Imunisasi Polio 4 dan
IPV
 Pada anak usia ke-9 diberikan Imunisasi Campak
 6

8. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a. Kemandirian dalam bergaul
Anak sudah bisa bemain sendiri dan mencari teman dengan
cara nya sendiri
b. Motorik halus
Anak sudah bisa memegang benda-benda ringan
Contoh: melipat kertas, mencari kertas dengan pena
c. Kognitif dan bahasa
Anak sudah bisa mengucapkan kata-kata dua kata
Contoh: memanggil mama-papa
d. Motorik kasar
Anak sudah bisa meniru berjalan, menendang, berlari atau
naik turun tangga

9. Data Fokus
a. Data subjektif
 Ibu klien mengatakan badan anaknya panas
 Ibu klien mengatakan anaknya nafas agak sesak
 Ibu klien mengatakan batuk, bersin-bersin, hidung
tersumbat,dan ingus
 Ibu mengatakan nafsu makan anaknya menurun
 Ibu mengatakan sesekali anak mual dan muntah
b. Data objektif
 Pernafasan cepat (RR = 28x/menit)
 Saat batuk klien terlihat sesak pada malam hari
 Anak tampak sesak nafas
 Batuk disertai pilek dan bersin
 Hidung tersumbat dan ingus meleleh
 Anak tampak gelisah
 Nafsu makan anak berkurang
 7

 Anak tampak mau muntah

 Porsi makan tidak dihabiskan
 Badan anak agak panas
 Suhu 37,8ºC
 Batuk berdahak
 BB = 8 Kg, TB = 76 Cm
 Nadi 96 x/menit

10. Analisis Data

Nama : Kayla
Umur : 9 bulan
Ruang : Klinik Pratama Marga Husada

Tabel 1.1 Analisis Data

No Data Masalah Etiologi

1. DS : Bersihan Jalan Proses inflamasi
- Ibu klien mengatakan nafas ana Nafastidak efekt jalan nafas
knya sesak if
- Ibu klien mengatakan anaknya b
atuk, bersin-bersin, hidung tersu
mbat dan ingus meleleh

DO :

- Anak tampak sesak nafas

- Batuk disertai pilek dan bersin
- Hidung tersumbat dan ingus mel
eleh
- Anak tampak gelisah
- Pernafasan cepat (RR= 28 x/me
nit
 8

- Saat batuk pasien tampak sesak

nafas pada malam hari
- Nadi 96 x/menit
- Auskultasi Bunyi Nafas
2. DS : Perubahan Anoreksia
- Ibu mengatakan nafsu makan nutrisi kurang
anaknya menurun dari kebutuhan
- Ibu mengatakan sesekali anak tubuh
mual dan muntah
- Nafsu makan anak berkurang

DO :
- Nafsu makan anak berkura
ng
- Anak tampak mau muntah
- Porsi makan tidak dihabis
kan
- Anak gelisah
- BB = 8 kg
- TB = 76 cm

3. DS : Peningkatan Proses infeksi

- Ibu klien mengatakan badan pa Suhu
nas

DO :
- Suhu badan anak agak panas
- Suhu 37,8 ºC
- Anak tampak gelisah
- Nadi 96 x/menit
 9

B. Diagnosa Keperawatan
Dari pengkajian diatas didapatkan diagnosa keperawatan :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi
saluranpernafasan
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi
 C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
Tgl/Jam DX NOC NIC Implementasi Evaluasi
5-3-2021 DX  Respiratory status : ventilation  Posisikan pasien un 1. Memposisikan pasien untuk m S:
Jam 1  Respiratory status :airway patency tuk memaksimalka emaksimalkan ventilasi(Semi - Ibu klien meng
09.00  Vital sign status setelah dilakukan ti n ventilasi Fauler) kan anak sudah
WIB ndakankeperawatan selamapasien m  Pasang mayo bila p 2. Melakukan fisioterapi dada jik ak sesak nafas

enunjukkan keefektifan pola nafas, erlu a perlu O:

dibuktikan dengan kriteria hasil:  Lakukan fisioterapi 5. Melakukan Auskultasi suara n - Pernafasan sud

 Mendemonstrasikan batuk efektif d dada jika perlu afas, catat adanya suara tamba kembali norma

ansuara nafas yang bersih, tidak ada  Keluarkan sekret d han adi sudah kemb

sianosis dan dyspneu(mampumenge engan batuk atau 6. Kolaborasi pemberian bronko normal, dan ba

luarkansputum, mampubernafas dg suction dilator sudah

mudah, tidakada pursed lips)  Auskultasi suara na 7. Memonitor respirasi dan status sembuh

 Menunjukkan jalan nafas yang pate fas, catat adanya su o2 A:

n (klien tidak merasa tercekik, iram ara tambahan 8. Bersihkan mulut, hidung dan s - Masalah teratas

a nafas, frekuensi pernafasan dalam  Berikan pelembab ecret trakea - Suhu : 36,5°C

rentang normal, tidak ada suara nafa udara kassa basah n 9. Mempertahankan jalan nafas y - Nadi : 88x/m

s abnormal) acl lembab ang paten - Pernafasan: 24

10. Mengobservasi adanya tanda t - TD : -
 Tanda tanda vital dalam rentang nor  Atur intake untuk c
anda hipoventilasi P:
mal (tekanan darah, nadi, pernafasa airan mengoptimal
n) kan keseimbangan 11. Memonitor adanya kecemasan - Intervensi dipe
Monitor respirasi d pasien terhadap oksigenasi ankan, observa
anstatus o2 12. Memonitor vital sign anda-tanda vita
 Bersihkan mulut, h 13. Memonitor pola nafas njurkanmembe
idung dan secret tr n posisi yang
akea yaman kepada
 Pertahankan jalan n
nafas yang paten
 Observasi adanya t
anda tanda hipove
ntilasi
 Monitor adanya ke
cemasan pasien ter
hadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada
pasien dan keluarg
a tentang tehnik rel
aksasi untuk memp
 erbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaiman
a batuk efektif
 Monitor pola nafas
Jam DX Noc:  Kaji adanya alergi 2. Mengkaji adanya alergi makana S :
10.00 2 a. Nutritional status: adequacy of nut makanan n - Keluarga m
WIB rient  Kolaborasi dengan 3. Melakukan Kolaborasi dengan atakan anaknya
b. Nutritional status : food and fluid i ahli gizi untuk men ahli gizi untuk menentukan jum dah mulai mau
ntake entukan jumlah kal lah kalori dan nutrisi yang dibut kan tetapi porsi
c. Weight control setelah dilakukan t ori dan nutrisi yang uhkan pasien masih sedikit
indakan keperawatan selama….nu dibutuhkan pasien 4. Memonitor adanya penurunan b O :
trisi kurang teratasi dengan indikat  Yakinkan diet yang b dan gula darah - Klien sudah mu
or: dimakan mengandu 5. Memonitor lingkungan selama mau makan
o Albumin serum ng tinggi serat untu makan - Porsi mak
o Pre albumin seru kmencegah konstip 6. Memonitor turgor kulit masih sedikit
o Hematokrit asi 7. Memonitor mual dan muntah A:

o Hemoglobin  Ajarkan pasien ba 8. Memonitor pucat, kemeraha - Masalah ter

gaimana membuat n, dan kekeringan jaringan sisebagian

o Total iron bindingcapacity
catatan makanan h konjungtiva P:
o Jumlah limfosit
arian 9. Memonitor intake nutrisi - Intervensi d
 Monitor adanya pe 10. Menginformasikan pada njutkan
nurunan bb dan gul klien dan keluarga tentang ma
a darah nfaat nutrisi
 Monitor lingkunga 11.Menganjurkan banyak min
n selama makan um
 Jadwalkan pengoba
tan dan tindakan ti
dak selama jam ma
kan
 Monitor turgor kuli
t
 Monitor
kekeringan, rambut
kusam, total
protein, hb dan
kadar ht
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor pucat, k
 emerahan, dan k
ekeringan jaringa
n konjungtiva
 Monitor intake nun
trisi
 Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nut
risi
 Kolaborasi dengan
dokter tentang kebu
tuhan suplemen ma
kanan seperti ngt/ t
pn sehingga intake
cairan yang adekua
t dapat dipertahank
an
 Atur posisi semi fo
wler atau fowler tin
ggi selama makan
  Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan te
rapi iv line
Jam DX Thermoregulasi setelah dilakukan ti  Monitor suhu seser 1. Memonitor suhu sesering mung S:
11.00 3 ndakan keperawatan selama 1 hari p ing mungkin kin -Ibu klien meng
WIB asien menunjukkan: suhu tubuh dala  Monitor warna dan 2. Memonitor warna dan suhu kul kan panas badan
m batas normal dengan kreiteria hasi suhu kulit it aknya
l:  Monitor tekanan d 3. Memonitor tekanan darah, nadi sudah turun
 Suhu 36 – 37c arah, nadi dan rr dan rr O:
 Nadi dan rr dalam rentang normal  Monitor penurunan 4. Memonitor intake dan output -Suhu tubuh sudah

 Tidak ada perubahan warna k tingkat kesadaran 5. Menyelimuti pasien kembali normal

ulit dan tidak ada pusing, merasa  Monitor wbc, hb, d 6. Memberikan kompres pada lipa 36,5˚C

nyaman an hct t paha dan aksila A:

 Monitor intake dan 7. Meningkatkan intake cairan da -Masalah teratasi

output n nutrisi Suhu : 36,5°C

P:
 Berikan anti pireti
- Intervensi d
k:
ertahankan, obse
 Kelola antibiotik o
si tanda-tanda vit
 Selimuti pasien oB anjurkan untuk m
erikan cairan intrav gompres kepala,
ena urkan untuk bany
 Kompres pasien pa minum, anjurkan
da lipat paha dan a tuk menggunakan
ksila akaian tipis
 Tingkatkan sirkula
si udara
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Monitor td, nadi, s
uhu, dan rr
 Catat adanya flukt
uasi tekanan darah
 Monitor hidra
si seperti turgor
kulit, kelembaban
membrane mukosa