PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN JABON
DESA BALONGTANI
Jl. Singodarmo No.02 Dsn. Jetis RT.005 RW.002 Ds. Balongtani Telp. - Fax. -
SIDOARJO - 61276

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM KECAMATAN)

Nomor Reg. : 496/0269/438.7.17.02/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Balongtani Kecamatan Jabon Kabupaten Sidoarjo.
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa orang tersebut di bawah ini :

Nama : SISWANTO
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat / Tgl. Lahir : SIDOARJO / 23 Mei 1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. NIK : 3515052305750002
Alamat : BALONGTANI RT. 011 RW.004

Keterangan : Orang tersebut diatas benar - benar penduduk Kelurahan/Desa

Tanggal Kadaluarsa,
29-06-2021
BARCODE TRANSAKSI
BALONGTANI Kecamatan JABON dan tinggal di alamat seperti tersebut
diatas. Menurut pengamatan kami orang tersebut benar - benar dari
keluarga tidak mampu. Adapun surat keterangan tidak mampu ini
diberikan kepada yang ber:
Nama : INGGRTIT DWI FITRIANI
sebagai lampiran untuk mendapatkan KIP.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan
sebenar benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Note : Surat ini dibuat

berdasarkan inputan dari Mengetahui
pemohon sendiri 31 Maret 2021

Camat Jabon
Pemohon Sidoarjo, 31 Maret 2021
496/0035/438.7.17/2021 KEPALA DESA BALONGTANI
Ditandatangani secara elektronik oleh Ditandatangani secara elektronik oleh

MOKHAMAD AZIZ MUSLIM, S.Sos NAIM

NIP. - NIP. -

SISWANTO MOKHAMAD AZIZ MUSLIM, S.Sos NAIM

NIP. 19691113 199003 1 010 NIP. -