PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK

PERUBAHAN DATA / TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA WARGA NEGARA

INDONESIA ( WNI )
I. DATA WILAYAH
1. Kode Nama Propinsi : JAWA TIMUR
2. Kode Nama Kabupaten : SIDOARJO
3. Kode Nama Kecamatan : JABON
4. Kode Nama Desa / Kelurahan : BALONGTANI

II. DATA KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga : PIJISANTOSO
2. No. Kartu Keluarga : 3515052501098018
3. Alamat Keluarga : DUSUN JETIS

Kode Pos : 61276 Telepon : 082232129255

III. DATA INDIVIDU

1. Nama Lengkap : BENY PRASETYO SANTOSO
2. No. KTP / Nopen : 3515052107940001
3. Alamat Sebelumnya :

4. Nomor Paspor :
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Tempat / Tanggal Lahir : , 21 Juli 1994
7. Akta Kelahiran :
8. Golongan Darah :O
9. Agama : ISLAM
10. Akta Perkawinan : 0213/029/VIII/2019
11. Status Perkawinan : KAWIN
12. Tanggal Perkawinan : 14-08-2019
13. Akta Perceraian :
14. Tanggal Perceraian :

15. Status Hubungan dalam Keluarga : ANAK KANDUNG

16. Kelainan Fisik dan Mental :
17. Penyandang Cacat :
18. Pendidikan Terakhir : SARJANA
19. Jenis Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

IV. DATA ORANG TUA

1. NIK dan Nama Lengkap Ibu : / CHUSNUL KHOTIMAH
2. NIK dan Nama Lengkap Ayah : / PUJISANTOSO

V. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Ketua RT : M ABIDIN
2. Nama Ketua RW : SAMAD

PERNYATAAN
Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangaan yang berlaku.

Mengetahui Sidoarjo, 31 Maret 2021

BARCODE TRANSAKSI
KEPALA DESA BALONGTANI Pemohon
Ditandatangani secara elektronik

NAIM
NIP. -

NAIM BENY PRASETYO SANTOSO

Note : Surat ini dibuat berdasarkan
NIP. - inputan dari