SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………..
Alamat Rumah :……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Nomor telepon rumah : …………………………………………………………………………….
Nomor HP : …………………………………………………………………………….

Orang Tua / Wali Peserta didik dari

Nama Lengkap :……………………………………………………………………………..
Tempat & TanggalLahir :……………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………..
Agama :……………………………………………………………………………..
Alamat Rumah :……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Sehubungan dengan diterimanya anak kami pada seleksi melalui jalur ………………………………….. pada
kegiatan PPDB UPT SMA Negeri 12 Banyuasin Tahun Pelajaran 2021/2022, maka dengan ini saya
menyatakan :

1. Bersedia mendukung dan menaati tata tertib dan peraturan di UPT SMA Negeri 12 Banyuasin
2. Bersedia untuk mendukung proses belajar mengajar di UPT SMA Negeri 12 Banyuasin

Demikanlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan akan kami laksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

……………………………………………..

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

……………………………………….