Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN LAMONGAN


JL. KHA. DAHLAN NO. 53 LAMONGAN 62211 TELP. (0322) 322211
E-mail : pgri.lamongan@gmail.com

REGISTRASI KARTU TANDA ANGGOTA PGRI

NPA : . ......................................................................... (diisi oleh cabang)

KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap :.
Tempat / Tgl. Lahir : 74
Agama : Islam
Alamat Rumah : …..
Kecamatan : - Kabupaten : -
Provinsi :- Kode Pos : -

No. KTP : -
No. HP : -
Ijazah Terakhir : S-1

KETERANGAN KERJA
Nama Lembaga :-
Alamat Lembaga : Desa - Kec. - Kab. -
Tugas / Jabatan : --
Tanggal Mulai Tugas : 01 Januari 2005
Status PNS : NON PNS √ PNS CPNS PPPK
Golongan : III – d ……………………… ( tidak perlu diisi jika NON PNS)

Lamongan, 8 Mei 2021

Mengetahui
Ketua PGRI Cabang Yang menyatakan
Kecamatan Karanggeneng

MOCH. JAELAN, M.Pd. S H O H I B, S.Pd


NPA . 13112000019 NPA . 13112000394