BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek 
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding
 perut. Hernia terdiri atas cincin,kantong dan isi hernia.
hernia . Semua hernia terjadi melalui
mel alui
celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan
oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. 1
Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. emungkinan
terjadi hernia pada sisi kanan !"%, sisi kiri 2"-2#% dan bilateral 1#%. Insidens
hernia meningkat
meningkat dengan
dengan bertambahny
bertambahnyaa usia mungkin
mungkin disebabkan
disebabkan meningkatny
meningkatnyaa
 penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan berkurangnya kekuatan
 jaringan penunjang. $#% dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal  lipat
 paha& di mana yang lain dapat terjadi di umbilikus atau daerah perut lainnya. Hernia
inguin
inguinalis
alis dibagi
dibagi menjadi
menjadi dua antara
antara lain medial
medialis
is dan lateral
lateralis
is dimana
dimana hernia
hernia
inguinalis
inguinalis lateralis lebih sering terjadi dibanding
dibanding medialis
medialis dengan
dengan perbandingan
perbandingan 2'1
dan di antaranya ternyata pria lebih sering terkena $ kali lipat dibandingkan dengan
(anita.
(anita. )ika kantong hernia inguinalis
inguinalis lateralis mencapai skrotum
skrotum buah *akar&,
hernia disebut hernia skrotalis.
Hern
Hernia
ia teta
tetap
p merup
merupak
akan
an prob
problem
lem kese
kesehat
hatan
an yang
yang tida
tidak
k bisa
bisa lepa
lepass dari
dari
 problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum
diba(a ke rumah sakit atau dokter, ada pula sebagian masyarakat yang merasa malu
 bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang
memperlambat penanganan.

2.1 Tu
Tujuan
juan

+ada laporan ini disajikan kasus seorang laki-laki $2 tahun dengan diagnosis
hernia skrotalis sinistra inkarserata. +asien dira(at di bangsal ahlia S artini
)epara selama # hari dan telah dilakukan hernioraphy / mesh pada tanggal 10 )uli
2"1.
2"1. ujuan
ujuan penuli
penulisan
san lapora
laporan
n ini adalah
adalah untuk
untuk menget
mengetahu
ahuii cara
cara menega
menegakka
kkan
n
diagnosis
diagnosis dan mengelola pasien dengan
dengan hernia skrotalis inkarserata sekaligus untuk 
menge3aluasi tindakan yang telah diberikan sesuai dengan kepustakaan yang ada.

3.1 Manfaat
+enulisan
+enulisan laporan ini diharapkan
diharapkan dapat membantu
membantu mahasis(a
mahasis(a kedokteran
kedokteran
untu
untuk
k bela
belajar
jar mene
menega
gakk
kkan
an diag
diagno
nosi
sis,
s, mela
melaku
kukan
kan peng
pengel
elol
olaa
aan
n pasie
pasien
n deng
dengan
an
 permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anat!"
Anat!" #an $"%"lg"
$"%"lg"
inding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.
i bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas
 pada iga dan di bagian ba(ah pada tulang panggul. inding perut terdiri dari
 beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit kutis dan subkutis&,
lemak
lemak subk
subkut
utan
an dan
dan fasci
fasciaa supe
superf
rfisi
isial
al fasci
fasciaa scarp
scarpa&
a&,, keti
ketiga
ga otot
otot peru
perutt
m.o
m.obl
bli4
i4uu
uuss abdo
abdomi
mini
niss ekst
ekster
ernu
nus,
s, m.ob
m.obli
li4u
4uus
us abdo
abdomi
mini
niss inte
intern
rnus
us dan
dan
m.trans3ersus abdominis& dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum
yaitu fascia trans3ersalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. 5tot di
 bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya
di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea alba. 2
 inding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk 
mencegah terjadinya hernia ba(aan, akuisita maupun iatrogenik. 6ungsi lain otot
dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar 
dengan meningkatkan tekanan intraabdomen. +erdarahan dinding perut antara lain
craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales 7I s8d 9II dan a.epigastrika
superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda
eksterna dan a.epigastrika inferior. +ersarafan dinding perut secara segmental oleh
n.thorakalis 7I s8d 9II dan n. lumbalis I.  2

egio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke

organ-organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. :aris pemisah antara kedua
daerah tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara
tuberculum ossis pubicum sisi medial& dan spina iliaca anterior superior sisi
lateral&. i atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga
 perut melalui annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral. 6unikulus
spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis inguinalis yang letaknya
sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di ba(ah kulit dalam annulus
inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di
 ba(ah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas
lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain 3as deferens dan
 pembuluh darah, arteri spermatika, 3ena pampiniformis, pembuluh limfe. 2

<analis inguinalis merupakan saluran oblik yang mele(ati bagian ba(ah

dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang
mele(ati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. +ada (anita, saluran ini
dile(ati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. +anjang canalis
inguinalis de(asa sekitar ; cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus8 interna
sampai annulus inguinalis superfisialis 8 eksterna. <analis inguinalis terletak sejajar 
dan tepat di atas ligamen inguinale. +ada neonatus, annulus inguinalis interna
terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga
canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. emudian annulus interna bergerak 
ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dile(ati ner3us ilioinguinalis pada
kedua jenis kelamin.2
 <analis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan
inferior. inding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obli4uus eksternus
abdominis yang diperkuat di 18 lateralnya oleh serabut-serabut m. obli4uus
internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk 
oleh fascia trans3ersalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 18 medialnya.
<onjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obli4uus internus abdominis
dan m. trans3ersus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea.
asar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale
dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obli4uus internus
abdominis dan m. trans3ersus abdominis. <analis inguinalis dibatasi oleh annulus
inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia
trans3ersalis dan aponeurosis m.trans3ersus abdominis. i medial ba(ah, di atas
tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang
merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. obli4uus eksternus. <anal berisi
funikulus spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada (anita, n. ilio
inguinalis serta filament dari n. genito femoralis.2
=nnulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga
 Hesselbach>s triangle& pada aponeurosis m.obli4uus eksternus dan dasarnya
 1. Hernia ba(aan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada
semenjak pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan ba(aan sejak lahir,
tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.
c. Hernia menurut sifatnya
1. Hernia reponibel
@ila isi hernia dapat keluar masuk. sus keluar jika berdiri atau mengejan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan
nyeri.
2. Hernia irreponibel
erjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia
sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. +ada keadaan ini belum ada
gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum,
karena mudah melekat pada dinding hernia dan isin ya dapat menjadi lebih
 besar karena infiltrasi lemak. sus besar lebih sering menyebabkan
irreponible dibandingkan usus halus. adang juga disebabkan oleh
 perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia
akreta. idak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat
 perlekatan.
. Hernia incarserata
@ila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin
hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali
ke rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara
klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan
 pasase. +ada keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut
kembung, muntah dan obstipasi.
;. Hernia strangulata
Hernia ini terjadi gangguan 3askularisasi, sebenarnya gangguan
3askularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis 2&. isebut hernia
ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. +ada
 keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan
menjadi (arna merah dan pasien menjadi gelisah.

d. Hernia menurut letaknya

1. 5bturatorius
Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung ; tahap.
ahap pertama mula D mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk 
kedalam canalis obturatoria. ahap kedua disusul oleh tonjolan
 peritoneum parietal. ahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh
lekuk usus. an tahap keempat mengalami incarserata parsial, sering
secara itcher atau total.
2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui
defek di linea alba antara umbilikus dan processus ?iphoideus. +enderita
sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan
kelainan kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.
. 7entralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan
 penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun
yang lama. 6aktor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik
  penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan
 peninggian tekanan intra abdomen.
;. Fumbalis
idaerah lumbal antara iga 9II dan crista illiaca, ada dua buah trigonum
yaitu trigonum costolumbalis superior :rijnfelt& berbentuk segitiga
terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis
petit& yang berbentuk segitiga. +ada pemeriksaan fisik tampak dan teraba
 benjolan di pinggang tepi ba(ah tulang rusuk 9II :rijnfelt& atau di tepi
cranial dipanggul dorsal.
#. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia
Spieghel.
!. +erienalis
merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul
yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah
operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara
abdominoperienal.
$. iafragma
C. Inguinalis
0. +antalon
merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu
sisi. edua kantong hernia dipisah oleh 3asa epigastrika inferior sehingga
 berbentuk seperti celana.
1". mbilikal
merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk 
melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia
umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit
11. 6emoralis
merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada (aktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti
mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia
ditentukan. alau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi
mungkin teraba usus, omentum seperti karet&, atau o3arium. 2
+ada perkusi akan terdengar pekak. +ada auskultasi hiperperistaltik,
 biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus hernia inkarserata&.2
erdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb
test dan *iemann>s test. engan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak 
finger test&, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit
skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia
dapat direposisi atau tidak. =pabila hernia dapat direposisi, pada (aktu jari
masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk 
meningkatkan tekanan intraabdominal. alau ujung jari menyentuh hernia,
artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu
adalah hernia inguinalis lateralis. =pabila sisi jari yang menyentuh hernia
 berarti hernia tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut
adalah hernia inguinalis medialis.2

+emeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari thumbs test&.

+asien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada
annulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus
tertutup. emudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti
defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa
hernia inguinalis medialis. @ila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis
lateralis.2
 Selain itu dapat dilakukan three finger test iemann>s test& dengan
cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing
di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian
minta pasien mengedan. =pabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu
adalah HIF, di jari  HIA dan di jari ; adalah hernia femoralis. 2

+emeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada

 penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal
dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Aisalnya hiperplasia prostat
atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi. 1
anda-tanda 3ital' temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi
meningkat dan tekanan darah meningkat. 1

c. +emeriksaan +enunjang
 Hasil laboratorium menunjukkan leukosit  1"."""-1C."""8mm 
dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit
meningkat. es urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus
genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha. #
+emeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin
hernia. +ada pemeriksaan S: daerah inguinal, pasien dalam posisi supine
dan posisi berdiri dengan maneu3er 3alsa3a dilaporkan memiliki sensitifitas
dan spesifitas diagnosis mendekati 0"%. #
6oto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam
usus atau obstruksi usus. #
adang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu
gambaran massa. :ambaran ini dikenal dengan Spontaneus eduction of 
Hernia en Aasse. =dalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan
kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. =da ; tipe
 pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra abdominal,
 pre peritoneal dan pre peritoneal locule.;

d. iagnosis @anding $
1. Hidrocele
+asien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan
membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. @ila benjolan
terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi
yang berla(anan diperiksa melalui diapanascopy. @ila tampak bening
 berarti hidrocele diaphanoscopy /&.
2. riptokismus
estis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya
sampai kanalis inguinalis.
. Fimfadenopati8limfadenitis inguinalis
+erhatikan infeksi pada kaki sesisi. 7arises 3ena saphena magna didaerah
lipat paha. +ada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi
timpani.
Penatalak%anaan
+enanganan di I: $,C
sebesar ibu jari, muncul saat akti3itas8berjalan, menghilang saat tiduran8istirahat. ± !
 bulan sebelum masuk rumah sakit, benjolan timbul hingga kantung pelir sebelah kiri,
 benjolan masih dapat keluar masuk. idak didapatkan keluhan mual, muntah dan

kembung. @=@ dan @= tidak ada kelainan. ± ! jam sebelum masuk rumah sakit,
 benjolan pada kantung pelir kembali menonjol setelah berakti3itas, namun tidak 
dapat hilang dengan istirahat8tiduran. +enderita merasa nyeri dan didapatkan adanya
gangguan pencernaan berupa mual, muntah, kembung. @=@ terakhir C jam sebelum
masuk rumah sakit, @= terakhir ! jam sebelum masuk rumah sakit. eluhan batuk 
lama disangkal namun adanya ri(ayat sering mengangkat beban berat sejak usia
muda dapat menjadi salah satu faktor predisposisi terjadinya hernia pada penderita.
Aelanjutnya benjolan dari lipat paha kiri hingga ke skrotum kiri, menunjukkan
 bah(a hernia pada penderita adalah hernia skrotalis, yang merupakan lanjutan dari
hernia inguinalis lateralis. =danya gejala benjolan yang tidak dapat hilang dengan
istirahat8berbaring serta adanya tanda gangguan pasase usus berupa mual muntah,
dan kembung adalah akibat dari semakin banyaknya isi hernia yang masuk akan
terjepit oleh cincin hernia dan tidak dapat kembali ke rongga perut. Hernia skrotalis
irreponible dengan gangguan pasase usus ini yang disebut hernia skrotalis
inkarserata.
Hasil pemeriksaan fisik pada penderita juga mendukung diagnosis bernia
skrotalis sinistra inkarserata. ari keadaan umum, pasien tampak kesakitan namun
tidak didapatkan adanya tanda dehidrasi. Hal ini dimungkinkan karena proses
gangguan pasase usus terjadi sebagian. +ada regio inguinal sinistra sampai scrotum
sinistra ditemukan benjolan berbentuk seperti buah pir dengan konsistensi kenyal,
(arna sama dengan kulit sekitar, tidak kemerahan dan tidak adanya perbedaan suhu
dengan kulit sekitar, tidak ada fluktuasi dan testis teraba terpisah dari benjolan.
ntuk menyingkirkan diagnosis banding hidrokele, penderita diminta untuk 
mengejan, hernia tampak lebih besar dan dilakukan test diafanoskopi, didapatkan
hasil negatif.
ari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukosit C0"8mm, dan
serum elektrolit yang normal, tidak menunjukkan adanya strangulasi pada hernia
 penderita. +emeriksaan laboratorium lain, E:, serta ?-foto thora? dilakukan untuk 
 persiapan anestesi pre operasi.
+enatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi penatalaksanaan a(al yang
 bersifat suportif dan penatalaksanaan lanjut yang bersifat definitif. ntuk 
 penatalaksanaan a(al, penderita dapat diposisikan redelenburg, dimana posisi
kepala lebih rendah dari kaki. arena terjadi inkarserata pada hernia penderita,
diperlukan pemasangan G: untuk dekompresi mengurangi tekanan intraabdomen
akibat obstruksi&, pemasangan infus F 2" tpm untuk menghindari dehidrasi akibat
obstruksi usus yang terjadi, dan pemasangan kateter urin untuk memantau balance
cairan. Sedasi diberikan untuk mengistirahatkan pasien agar tekanan inraabdomen
tidak meningkat, sedasi yang diberikan berupa injeksi dia*epam 1 ? 1" mg.
=nalgetik diberikan untuk mengurangi nyeri pada penderita, analgetik yang
diberikan berupa injeksi ketorolac 1 ?  mg..
+enatalaksanaan definitif pada kasus hernia adalah dengan operasi
hernioraphy. 5perasi pada penderita harus dilakukan segera karena adanya tanda
a(al inkarserata yang harus segera dilakukan reposisi untuk mencegah komplikasi
lebih lanjut pada usus. +ada penderita dilakukan operasi hernioraphy dengan
 pemasangan mesh. +ada operasi ini dilakukan pembukaan kantong hernia dan
reposisi usus, serta untuk memperbaiki defek ditempatkan sebuah prosthesis, mesh
yang tidak diserap. Hasil yang baik dengan teknik ini dapat mengurangi angka
kekambuhan hingga kurang dari 1 %. +rogram pre operasi yang dilakukan pada
 penderita adalah puasa K C jam serta pemberian antibiotik profilaksis berupa injeksi
ceftriakson 1 ? 2 gr.
+ada tanggal 10 )uli 2"1, dilakukan operasi hernioraphy dengan mesh. +ost
operasi penderita diberikan antibiotik berupa injeksi ceftriakson 1 ? 2 gr, analgetik 
 berupa injeksi ketorolac  ? " mg, ranitidin 2 ? #" mg, serta dilakukan aff G: dan
kateter. +asien pulang dengan kondisi perbaikan setelah hari pera(atan ke ; post
operasi.