25
Tgl. Terbit :15 Sept’ 11
Revisi : 00
Nama :…...................................
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN
NIM:......................................
AUDIOMETRI
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.
N LANGKAH/TUGAS Nilai
o Y T Y T Y T
Fase Orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi/ validasi kondisi klien
3 Kontrak : topik/waktu/tempat
Fase kerja
4 Persiapan alat :
Tempat pemeriksaan (box ≤ 45 dB)
Alat Tulis
Lembar penilaian audiometri
Alat pemeriksaan audiometer
Earphone untuk pemeriksaan AC dan BC
Cara Kerja :
5 Memberitahu dan menjelaskan klien tentang tindakan yang
akan dilakukan
6 Mempersiapkan peralatan
9 Mencuci tangan
10 Tanya kepada klien apakah sudah pernah dilakukan
pemeriksaan audiometri.
11 Jika klien sudah pernah dilakukan pemeriksaan audiometri,
lanjutkan pemeriksaan.
Jika klien belum pernah dilakukan pemeriksaan audiometri,
bantu klien untuk kelangsungan pemeriksaan seperti :
Membantu memasang earphone dengan warna merah
sebelah kanan dan warna biru sebelah kiri.
Ajarkan klien menekan tombol respon jika klien mendengar
suara " bipp " pada earphone.
12 Lakukan tes audiometri dimulai dari AC telinga kanan :
1000 Hz dengan 40 dB, jika klien merespon maka turunkan
pada 25 dB, jika klien merespon turunkan pada 5 dB. Jika
klien tidak merespon pada 5 dB, maka naikkan menjadi 10
dB, jika tidak ada respon, naikkan menjadi 15 dB dan
seterusnya hingga klien merespon bahwa telah mendengar
suara
13 Lanjutkan pada 500 Hz, dengan cara pemeriksaan desibel
yang sama
Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 1
14 Lanjutkan pada 2000 Hz, dengan cara pemeriksaan desibel
yang sama
15 Lanjutkan pada 3000 Hz, dengan cara pemeriksaan desibel
yang sama
16 Lanjutkan pada 4000 Hz, dengan cara pemeriksaan desibel
yang sama
17 Lanjutkan pada 6000 Hz, dengan cara pemeriksaan desibel
yang sama
18 Lanjutkan pada 8000 Hz, dengan cara pemeriksaan desibel
yang sama
19 Lalu lanjutkan tes audiometri pada AC telinga kiri :
Dengan prosedur pemeriksaan yang sama dengan AC
telinga kanan
20 Lalu catat pada lembar penilaian audiometri
21 Membereskan alat-alat
22 Mencuci tangan
Fase Terminasi
23 Evaluasi respon klien :
Evaluasi subjektif
Evaluasi objektif
24 Tindak lanjut klien
Sikap :
25 Hati-hati
26 Sabar dan jangan tergesa-gesa
27 Bersikap sopan dan ramah
28 Teliti dan cermat dalam menjaga sterilitas
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
Komentar /
saran : ...............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............
Balikpapan,…………………….…
(................................................) (................................................)
Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 2