(KOP SURAT UNIT KERJA)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Kepala Unit Kerja)
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang : Contoh IV/a (Pembina)
Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Golongan ruang :
Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat :
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil :

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal __________.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

________, Mei 2019

Yang membuat pernyataan

(Nama Pimpinan Unit Kerja)

NIP. ______________