KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939,
Email fkip@fkip.uns.ac.id, Website http://fkip.uns.ac.id

Surakarta,
Nomor : /UN27.02/TU/2020
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pembetulan (*Nama/Tempat lahir/dsb input sesuai kebutuhan)
FORLAP PD-DIKTI dan SIVIL PD-DIKTI

Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret
di Surakarta

Bersama ini kami ajukan dengan hormat permohonan pembetulan (*Nama/Tempat lahir/dsb input
sesuai kebutuhan) di data FORLAP PD-DIKTI dan SIVIL PD-DIKTI bagi alumni Fakultas Keguruan
dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret, yakni:
Nama :
NIM :
Jurusan/Program Studi :
Tanggal Lulus :
No HP :
Alamat :

Karena terdapat kekeliruan data yang tertera dalam FORLAP PD-DIKTI dan SIVIL PD-DIKTI yakni:
Tertulis Yang Benar
Nama : Nama :
Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mohon pembetulan data FORLAP PD-DIKTI dan SIVIL
PD-DIKTI atas nama alumni yang bersangkutan. Terlampir dokumen pendukung terkait sebagai bahan
pertimbangan lebih lanjut antara lain :
1. Scan Ijazah S1
2. Scan Surat Permohonan dari yang bersangkutan
3. Scan Kartu Tanda Penduduk
4. Scan Akta Kelahiran
5. Scan Kartu Keluarga
6. Scan Kartu Mahasiswa

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih

a n Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik

Prof. Dr. Slamet Subiyantoro, M.Si.

NIP. 196505211990031003

Tembusan kepada Yth :

1. Dekan FKIP
2. Kepala Biro Administrasi Akademik
3. Kepala Bagian Akademik
Hal : Permohonan Pembetulan (*Nama/Tempat lahir/dsb input sesuai kebutuhan) di Data FORLAP
PD-DIKTI dan SIVIL PD-DIKTI

Yth. Rektor
c.q. Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret
di Surakarta

Bersama ini saya ajukan permohonan pembetulan (*Nama/Tempat lahir/dsb input sesuai kebutuhan)
di data FORLAP PD-DIKTI dan SIVIL PD-DIKTI atas nama:

Nama :
NIM :
Jurusan/Program Studi :
Tanggal Lulus :
No HP :
Alamat :

Karena terdapat kekeliruan data yang tertera dalam FORLAP PD-DIKTI dan SIVIL PD-DIKTI yakni:
Tertulis Yang Benar
Nama : Nama :

Terlampir dokumen pendukung terkait sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut, yaitu:
1. Scan Ijazah S1
2. Scan Surat Permohonan dari yang bersangkutan
3. Scan Kartu Tanda Penduduk
4. Scan Akta Kelahiran
5. Scan Kartu Keluarga
6. Scan Kartu Mahasiswa

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

(……….…)