Komite Keperawatan

RS Panti Waluya

Nama :
Unit Kerja :
FORMULIR EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KEPERAWATAN ( SOAP) TERHADAP MUTU KEPERAWATAN

Petunjuk Pengisian :
1. Lakukan penilaian terhadap setiap pertanyaan yang tersedia dengan memperhatikan dokumen yang ada
atau dengan melakukan klarifikasi verbal setiap perawat
2. Berikan tanda centang (√) pada kolom pilihan yang ada sesuai dengan pernyataan yang ada.
3. Utamakan obyektifitas dalam pengisian formulir ini untuk akurasi situasiyang ada agar dapat dilakukan
perbaikan kedepan
4. Pada bagian “Catatan” diisi dengan temuan yang ada diluar point pertanyaan yang ada yang dianggap
penting untuk dilaporkan

A. Pengisian SOAP
No Proses SKOR
0 1 2 3 4
1 Pengkajian
Valid
Sinkron/ Sesuai
Terukur
2 Diagnosa Keperawatan sesuai dan berkesinambungan
dengan data hasil pengkajian
3 Perencanaan sesuai dan berkesinambungan dengan
diagnosis keperawatan
4 Implementasi dilaksanakan sesuai dan
berkesinambungan dengan perencanaan
5 Evaluasi dilakasanakan sesuai dengan standar luaran
TOTAL

KETERANGAN :
0: TIDAK LENGKAP 1:25% LENGKAP 2: 50% LENGKAP 3: 75% LENGKAP 4: 100% LENGKAP

KATEGORI :

Baik Sekali : 90-100 Baik : 80 -89 Cukup : 60-79 Kurang : 0-59

Catatan :

Tanggal,
Yang Dinilai Penilai

......................................... ..............................................