See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/326438160

Mekanisme IVIG Pada Kasus Neurologi (IVIG Mechanism In Neurological

Cases)

Chapter · July 2017

CITATIONS READS

0 3,047

2 authors:

Shahdevi Nandar Siti Nurlaela

Brawijaya University RS Hermina tangkubanprahu Malang
53 PUBLICATIONS   32 CITATIONS    1 PUBLICATION   0 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Dermatology and Neurology View project

mTOR and Epilepsy View project

All content following this page was uploaded by Shahdevi Nandar on 17 July 2018.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Mekanisme IVIG Pada Kasus Neurologi
IVIG Mechanism In Neurological Cases

HOW CITE THIS ARTICLE :

Kurniawan, S. N., Nurlela S., 2017. Mekanisme IVIG Pada Kasus

Neurologi dalam Continuing Neurological Education 6, Update Clinical
Practice of Neurology. UB Media, Universitas Brawijaya, Malang. p36-48
 Mekanisme IVIG Pada Kasus Neurologi

Shahdevi Nandar Kurniawan

Siti Nurlaela

Pendahuluan
Dua komponen sistem imun didapat (adaptif) adalah sel B (imunitas

humoral) dan sel T (imunitas seluler). Defisiensi imun terjadi di salah satu dari

komponen telah terbukti dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi

bakteri, virus atau jamur. Terapi antibodi telah diakui sebagai alat yang berguna

sejak akhir abad ke-19 ketika von Behring menggunakan antibodi terhadap

difteri. Penggantian imunoglobulin, baik subkutan atau intravena, telah

digambarkan sebagai terapi yang efektif untuk imunodefisiensi primer selama

hampir 50 tahun (Chapel, 1994; Chapel et al, 2000). Pada tahun 1981 ia

mengamati bahwa terapi imunoglobulin intravena (IVIG) pada anak dengan

hipogamaglobulinemia dan trombositopenia purpura idiopatik, menyebabkan

peningkatan trombosit (Imbach et al, 1981). Hal ini menjadi dasar penggunaan

IVIG di beberapa penyakit lain dengan etiologi yang diduga autoimun.

Multipel sklerosis adalah salah satu gangguan neurologis pertama yang

menggunakan imunoglobulin intravena (IVIg) (Schuller and Govaers, 1983)

meskipun saat ini tidak direkomendasikan oleh banyak pedoman. Sejak itu,

beberapa laporan dari keberhasilan penggunaan IVIG telah diterbitkan dalam

beberapa penyakit neuromuskuler termasuk miastenia gravis (MG), sindrom

Gullain-Barre dan multifokal neuropati motorik. (Michael et al, 2001; Robert,

1989)

IVIg merupakan bahan hasil pemecahan dari plasma dari beberapa ribu

donor. Imunoglobulin intravena mengandung antibodi imun dan auto antibodi

fisiologi. Imunoglobulin intravena merupakan terapi standar pada pengobatan

penyakit defisiensi imun primer dan sekunder yang berhubungan dengan

hipogammaglobulinemia dan agammaglobulinemia. Pada dasarnya terdapat 2

macam intravenous human immunoglobulin, yaitu 7S-IVIg dan 5S-IVIg. 7S-IVIg

memiliki struktur IgG yang utuh, sedangkan 5S-IVIg memiliki struktur yang tidak

utuh, dimana segmen F(ab’)2 nya dipotong. Keuntungan 5S-IVIg adalah

menekan pelepasan mediator inflamasi, menurunkan supresi sistim immune,

penetrasi pada jaringan lebih cepat dan mempunyai efek sinergis dengan

antibiotik. Tetapi pada penelitian yang dilakukan oleh Robert W dan Russel W

(1989) mendapatkan hasil bahwa 5S-IVIg lebih tidak efektif pada sepsis karena

aktivitas dan fagositosis bakteri lebih rendah (Michael et al, 2001; Robert, 1989)

Saat ini, penggunaan IVIg dapat diklasifikasikan ke dalam terapi

penggantian dosis rendah (biasanya 0.3-0.5g / kg setiap 3-4 minggu) atau terapi

dosis tinggi sebagai anti-inflamasi (biasanya 1-3g / kg). Perbandingan IVIg dosis

dari 1.2g / kg lebih dari 3 hari atau 2,4 g / kg selama 6 hari di GBS telah

menunjukkan hasil yang lebih baik untuk enam hari. Namun di CIDP, dosis awal

dan pemeliharaan yang lebih rendah mungkin cukup, meskipun percobaan skala

besar acak melihat kebutuhan dosis yang tepat kurang. Waktu paruh IgG dalam

sirkulasi adalah sekitar 4 minggu, sehingga membutuhkan pengulangan program

setiap 8-12 minggu (Rajabally et al, 2006; Raphael et al, 2001)

Mekanisme kerja IVIg

Meskipun adanya antibodi "alami" yang mampu mengenali antigen asing

masuk akal bisa menjelaskan peran IVIg dalam terapi pengganti IgG, mekanisme

yang tepat bagaimana IVIg memberikan efek imunomodulator masih belum jelas

dipahami. Dalam neuropati inflamasi ada beberapa mekanisme patofisiologi yang

diusulkan. Studi patologis dari biopsi saraf di CIDP dan GBS mengungkapkan
infiltrasi limfositik dan macrophag di endoneurium dengan deposisi dari IgM dan

komponen komplemen. Peran sel B jelas didapatkan pada GBS dimana antibodi

anti-ganglioside dan aktivasi komplemen telah dibuktikan. Infiltrat limfositik

didominasi sel T yang direkrut oleh kemokin dan molekul adhesi sel endotel. T-

sel mensekresi matriks metaloprotease yang memecah protein endoneurial.

Makrofag adalah sel penyaji antigen (antigen precenting cell / APC) utama

seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan ekspresi NFkB dan sitokin inflamasi,

IL-6 dan IL-1β. Semua mekanisme ini berpotensi dipengaruhi oleh IVIg dan akan

dibahas secara rinci di bawah. Paradoksnya, plasma exchange yang bekerja

secara teoritis berlawanan dengan IVIg dengan menghapus IgG dari tubuh,

tampaknya bekerja dalam situasi klinis yang serupa (Rajabally et al, 2006; Jacob

and Rajabally, 2009)

1. Efek IVIg terhadap sel B dan antibodi

Sel B, yang membentuk 5-15% limfoid sirkulasi, bertanggung jawab untuk

kekebalan humoral dan melawan patogen ekstraseluler. Sel B diaktifkan dalam

menanggapi berbagai rangsangan dan berubah menjadi sel plasma. sel plasma

biasanya terbatas pada organ limfoid sekunder, terdiri dari kurang dari 0,1% dari

limfosit dalam sirkulasi. Sel B autoreaktif dapat dirangsang dengan autoantigen

atau melalui aktivasi poliklonal non-spesifik. imunoglobulin larut, yang diproduksi

oleh sel-sel plasma terhadap autoantigen, bertanggung jawab untuk sebagian

besar fitur klinis di penyakit autoimun yang dimediasi antibodi. (Rajabally et al,

2006; Jacob and Rajabally, 2009)

Penggunaan IVIg di hemofilia didapat menunjukkan bahwa adanya

antibodi anti-idiotype terhadap faktor antihaemophilic (antibodi faktor VIII)

mengarah ke penekanan terapi autoantibodi ini. Anti-idiotype terhadap

autoantibodi untuk tiroglobulin, ANCA, reseptor asetilkolin, DNA, trombosit

glycoproteien IIb / IIIa, beta-2 glycoprotein-I dan faktor intrinsik telah terbukti

didapatkan pada preparat IVIg. Kehadiran anti-idiotypes mencegah pengikatan

autoantibodi patogen ke epitop sasaran, sehingga menurunkan gejala autoimun.

antibodi antiidiotype kemungkinan akan terlibat dalam efek terapi IVIg di GBS

dan MMN, di mana antibodi terhadap gangliosida yang berbeda telah dijelaskan.

(Jacob and Rajabally, 2009; Nobile-Orazio and Terenghi, 2005)

Efek lain sel B yang dimediasi IVIg meliputi penghambatan produksi

antibodi, penghambatan diferensiasi sel B, penghambatan produksi interleukin-6

dan tumor nekrosis faktor-α, induksi apoptosis sel-B, down-regulasi B-sel spesifik

auto-reaktif dan regulasi subset sel B mengungkapkan CD5, sehingga menekan

sel CD20 + B1 yang meproduksi auto-antibodi. Meskipun tingkat anti GM1

serum pada pasien MMN seropositif tidak turun setelah infus IVIg, bagian Fab

dari Ig di IVIg telah terbukti menghambat pengikatan anti-GM1 Ab untuk

menargetkan antigen. Meskipun khasiat IVIg di IgM neuropati paraproteinemik

tidak jelas, kadar antibodi IgM mielin terkait glikoprotein (MAG) dan

sulfoglucuronyl paragloboside (SGPG) berkurang pada pasien yang sesekali

diobati dengan terapi ini Jacob and Rajabally, 2009).

FcRn (dinamakan demikian karena awalnya diidentifikasi di epitel usus

neonatal) adalah reseptor pelindung penting untuk mengatur waktu paruh IgG.

Dalam keadaan normal, IgG mengikat FcRn dan dilindungi dari katabolisme

setelah terinternalisasi dalam endosome tersebut. IVIg diduga menyaturasi

reseptor ini dan dengan demikian mempercepat pemecahan endogen IgG yang

dapat menengahi repertoar autoimun. IVIg juga telah ditunjukkan pada hewan

percobaan untuk memodulasi migrasi sel B dari sumsum tulang ke organ limfoid

sekunder (Zweinman, 1989; Yu and Lennon, 1999).

2. Efek IVIg terhadap sel T

 Sel T memediasi imunitas seluler dan berperan terutama dalam melawan

patogen intraseluler, nmaun juga berperan pneting dalam regulasi respon sel B.

Hal ini dimediasi oleh dua sub-populasi sel T CD4+ atau sel T-helper (sel Th) :

sel Th1 yang mensekresi interleukin-2 (IL-2) dan interferon-γ (IFN-γ) yang

melindungi terhadap patogen intraseluler dan sel Th2 yang mensekresi IL-4, IL-5,

IL-6 dan IL-10 yang efektif dalam menstimulasi sel-B untuk produksi antibodi. sel

Th yang biasanya gagal untuk mengenali auto-antigen dapat bereaksi silang

dengan molekul mikroba untuk mengenali autoantigens di organ sel epitel

spesifik untuk menginduksi penyakit autoimun (Saiju and Rajabally, 2009).

Dalam model hewan encephalomyelitis autoimun eksperimental dan

uveitis autoimun, IVIg diperkirakan mengurangi produksi interleukin-2 dan

interferon-γ oleh sel-T, mencegah perkembangan penyakit. Ini juga diduga

menjadi salah satu mekanisme efektor utama dalam pengobatan GBS dan CIDP.

Preparat IVIg juga telah terbukti mengandung antibodi terhadap sel CD4, HLA

kelas I dan molekul II terlarut, reseptor kemokin, CCR-5 [8] dan reseptor T-sel

rantai β. Kemungkinan bahwa dosis terapi imunoglobulin mengembalikan

keseimbangan antara sel Th1 dan Th2 telah menjadi alasan utama untuk

beberapa percobaan IVIg di multipel sklerosis (Kazatchine and Kaveri, 2001; Yu

and Lennon, 1999).

3. Efek IVIg terhadap sistem komplemen

Komponen labil panas serum yang ditambah sifat bakterisida adalah

salah satu jalur patogen utama yang terlibat dalam penyakit autoimun yang

dimediasi antibodi. Pembentukan kompleks imun mengaktifkan kaskade

komplemen klasik sehingga produksi kompleks serangan membran (membrane

attacking complex / MAC) yang diduga menginduksi kerusakan jaringan organ

tertentu dalam berbagai penyakit autoimun, seperti miastenia gravis, lupus

nefritis dan GBS (Kazatchine and Kaveri, 2001; Yu and Lennon, 1999).

Aktivitas anti-inflamasi dari IVIg setidaknya sebagian dimediasi oleh

kemampuannya untuk mencegah pembentukan MAC dan kerusakan jaringan

selanjutnya. Antibodi terhadap beberapa komponen komplemen jalur klasik telah

diidentifikasi di IVIg. Mereka termasuk antibodi terhadap C1, C3a, C3b atau C4.

Selain itu, dosis tinggi IVIg diperkirakan meningkatkan degradasi C3b.

Peningkatan uptake komplemen in-vitro telah dibuktikan dalam GBS dan MG [5]

dan komplemen dianggap penting dalam GBS dan variannya, sindrom Miller-

Fisher, dimana terapi komplemen sedang diselidiki (Kazatchine and Kaveri,

2001; Yu and Lennon, 1999)..

4. Blok reseptor Fc yang dimediasi IVIg pada makrofag

Reseptor FcγR pada permukaan makrofag dapat memediasi jalur

inflamasi dengan mengaktifkan (FcγRI atau FcγRIII) atau menghambat (FcγRII)

reseptor yang berbeda. IVIg dapat menghambat reseptor FcγRI atau FcγRIII atau

meningkatkan reseptor FcγRII. Dalam idiopatik thrombocytopenic purpura (ITP),

IVIg diduga menghambat fagositosis platelet melalui reseptor FcγRII. Dalam GBS

dan CIDP, penghambatan fungsi makrofag mengurangi fagositosis sel antigen-

presenting dan sitotoksisitas sel yang dimediasi antibodi, sehingga menghambat

demielinisasi yang dimediasi makrofag Demikian pula peningkatan rasio reseptor

FcγRII / FcγRIII pada monosit telah dibuktikan seminggu setelah pemberian IVIG

pada pasien dengan CIDP dan MMN yang mulai membaik (Saiju and Rajabally,

2009; Kazatchine and Kaveri, 2001; Yu and Lennon, 1999).

5. Efek IVIg terhadap sitokin

 Sitokin adalah protein atau glikoprotein yang terlibat dalam proses

signaling berbagai reaksi imun. Disregulasi sistem sitokin ditengarai menjadi

salah satu mekanisme autoimunitas.

IVIg mengurangi tingkat IL-1β sirkulasi pada pasien dengan GBS dan

penyakit Kawasaki. Peningkatan ribuan kali tingkat IL-1 antagonis reseptor telah

terbukti setelah terapi IVIg. Namun, modulasi sitokin tidak mungkin menjadi

mekanisme utama aksi imunoglobulin, karena IVIg tetap fungsional aktif pada

tikus strain defisiensi IL-1R, IL-4, IL-10, IFN-γR, IL-12β dan TNF-α. Sitotoksisitas

yang dimediasi TNF-α juga dihambat oleh IVIg (Stangel et al, 1997; Saiju and

Rajabally, 2009).

6. Efek IVIg terhadap modulasi migrasi sel

Migrasi leukosit melewati hambatan biologis telah disarankan untuk

menjadi mekanisme penting dalam penyebab penyakit autoimun organ tertentu.

IVIg diduga memodulasi fungsi sel endotel dengan berinteraksi dengan molekul

antar adhesi (ICAM). Sebuah penurunan yang signifikan dalam ekspresi ICAM-1

terlihat di 8 dari 10 pasien dengan MMN dan CIDP, selama minggu pertama

setelah infus IVIg. mekanisme lain mungkin dengan IVIg memodulasi migrasi sel

termasuk adanya antibodi terhadap integrin dan sel adhesi argine-glisin-

asparagina (RGD). Penghambatan kemokin (C-C motif) reseptor-5 (CCR-5) oleh

IVIg mencegah masuknya HIV ke dalam sel target (Saiju and Rajabally, 2009).

7. Efek IVIg terhadap superantigen

Superantigens seperti enterotoksin bakteri dan virus menstimulasi rantai

Vβ dari reseptor sel T memicu produksi sitokin dan merusak toleransi kekebalan.

Peran IVIG terhadap reseptor sel T rantai-β sehingga mungkin relevan dalam
mempengaruhi kekambuhan yang dipicu oleh infeksi pada MG dan CIDP

(Dalakas, 2002).

Gambar 1. Mekanisme kerja IVIg. (Michael et al, 2001)

8. Mekanisme kerja lainnya dari IVIg

Dalam toksik epidermal nekrolisis, apoptosis keratinosit dicegah dengan

memblokir CD95, reseptor kematian Fas. Ada variasi dalam bagian gula yang

melekat pada residu asparagina 297 (N297) dari bagian Fc dari IgG. Telah

dikemukakan bahwa IgG tinggi asam sialic dikurangi secara bertahap pada

beberapa model penyakit autoimun akut. Infus IVIg, yang dikumpulkan dari

beberapa donor, dapat mengembalikan tingkat IgG tinggi asam sialic, sehingga

mendorong tindakan anti-inflamasi, mungkin melalui novel reseptor dalam

regulasi makrofag. Selain efek kekebalan yang dimediasi disebutkan di atas,

apakah IVIg memiliki efek langsung pada remyelinasi di penyakit seperti GBS

dan CIDP tidak jelas dipahami (Saiju and Rajabally, 2009; . Yu and Lennon,

1999)

Gambar 2. Mekanisme kerja kerja imunoglobulin intravena (IVIg) pada modulasi

imun berbagai komponen sistem imun bawaan dan adaptif. (Ballow M, 2011)

Toleransi dan Keamanan IVIg

Efek samping IVIg terjadi pada < 5% penderita. Reaksi samping yang

paling umum adalah sakit kepala, sakit punggung, mual, muntah, diare,

kemerahan, demam, menggigil, gemetar, sesak napas, sesak dada, hipotensi,

hipertensi, dan ruam: biasanya sementara, berhubungan dengan kecepatan infus

dan biasanya terjadi saat infus pertama atau kedua. Reaksi ringan terjadi dalam

30 menit setelah pemberian infus dan akan membaik dengan memperlambat

kecepatan aliran infus atau dengan menghentikannya. Jarang, pasien bereaksi

dengan kecepatan infus sangat lambat dan mungkin memerlukan profilaksis 30

menit sebelum IVIg dengan 50-100 mg hidrokortison, obat antipiretik, dan atau

anti histamin. Reaksi anafilaktik karena IVIg jarang dan belum dilaporkan pada

pasien imunokompeten meskipun reaksi anafilaksis telah dilihat dalam kaitannya

dengan laju infus yang sangat cepat. Anafilaksis karena pembentukan reaksi

antibodi IgE terhadap IgA dalam defisiensi kekebalan tubuh pasien yang tidak

memiliki IgA mungkin jarang terjadi (Wiles et al, 2002)

Sakit kepala yang berat dapat terjadi, tetapi CT-scan tidak menunjukkan

bukti perdarahan intrakranial. Pasien yang rentan sakit kepala mungkin

membutuhkan kecepatan infus yang lambat atau pemberian β bloker dosis

rendah mungkin efektif. Telah dilaporkan meningitis aseptik yang self limiting

hingga 11% pada pasien neurologis yang menerima. Mereka yang memiliki

riwayat migrain berisiko lebih tinggi. Mekanisme ini tidak diketahui tetapi mungkin

karena efek vasomotor pada meningeal microvaskulatur dari pengeluaran induksi

histamin, serotonin, atau prostagladin. Konsentrasi IgG mencapai 1,5-7 kali batas

atas normal dapat ditemukan pada CSS (Wiles et al, 2002).

Ensefalopati sementara telah dilaporkan setelah pemberian IVIg dengan

beberapa bukti bahwa ini mungkin disebabkan oleh vasospasme serebral

berdasarkan studi Doppler transkranial dari arteri otak tengah. Infark serebral dan

infark miokard dilaporkan pada pasien dewasa. Komplikasi artritis telah

dilaporkan. Gagal ginjal akut lebih sering terlihat dengan penggunaan dosis tinggi

pada pasien neurologis. Produk mengandung sukrosa sebagai penstabil dan

mengakibatkan klasik osmotiknefrosis. Peningkatan osmolalitas mungkin menjadi

faktor kerusakan ginjal dan trombogenesis sekunder untuk hiperviskositas:

viskositas plasma mungkin meningkat sebanyak 40% meskipun belum signifikan

secara klinis. Peristiwa dermatologis yang jarang telah dilaporkan termasuk

eksim, eritemamultiforma, purpuraeritema,dan alopesia. Sementara leukopenia

dan neutropenia telah dilaporkan. Transfusi terkait virus seperti hepatitis A, B, C,

HIV, virus herpes, dan parvovirus B-19 menjadi perhatian. Laporan penularan

hepatitis non-A dan non-B telah dipublikasikan sejak tahun 1983. Tidak ada

perbedaan dalam keamanan, tolerabilitas, atau efikasi produk yang berasal dari

satu atau tipe lain dari berbagai produsen yang pernah dilaporkan (Wiles et al,

2002).

Skrining donor yang tepat mengurangi risiko transmisi virus, tetapi

produsen masih harus menggunakan metode pemisahan virus dan atau

inaktivasi untuk mengurangi risiko transmisi virus. Tidak ada metode tunggal

pemisahan virus atau inaktivasi virus primer (misalnya, pelarut deterjen atau

pasteurisasi) yang benar-benar efektif. Produsen menggunakan berbagai

langkah sekunder tambahan (misalnya, inkubasi pada Ph4, penambahan pepsin,

kaprilat asam, polietilen glikol, hidrolase pengobatan, nanofiltrasi). Beberapa

produsen juga menetapkan standar konsentrasi minimum antibodi terhadap

patogen tertentu untuk memastikan netralisasi antibodi (Wiles et al, 2002).

 Daftar Pustaka

Ballow M. (2011). The IgG molecule as a biological immune response modifier:

mechanisms of action of intravenous immune serum globulin in
autoimmune and inflammatory disorders.J Allergy Clin Immunol. 2011
Feb;127(2):315-23.

Chapel, H.M. (1994) Consensus on diagnosis and management of primary

antibody deficiencies. Consensus Panel for the Diagnosis and
Management of Primary Antibody Deficiencies.[erratum appears in BMJ
1994 Apr 2;308(6933):913]. BMJ, 308, 581-585.

Chapel, H.M., Spickett, G.P., Ericson, D., Engl, W., Eibl, M.M.,
Bjorkander, J. (2000) The comparison of the efficacy and safety of
intravenous versus subcutaneous immunoglobulin replacement
therapy. J. Clin. Immunol., 20, 94-100.

Dalakas, M.C. (2004) The use of intravenous immunoglobulin in

the treatment of autoimmune neuromuscular diseases: evidencebased
indications and safety profile.Pharmacol.Ther.,102,177-193

Imbach, P., Barandun, S., d'Apuzzo, V., Baumgartner, C., Hirt, A.,
Morell, A., Rossi, E., Schoni, M., Vest, M., Wagner, H.P. (1981) High-
dose intravenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic
purpura in childhood. Lancet, 1, 1228-1231.

Jacob S and Rajabally A. (2009) Current Proposed Mechanisms of Action of

Intravenous Immunoglobulins in Inflammatory Neuropathies. Current
Neuropharmacology, 7, 337-342

Kazatchkine, M.D., Kaveri, S.V. (2001) Immunomodulation of

autoimmune and inflammatory diseases with intravenous immune
globulin. N. Engl. J. Med., 345, 747-755

Michael, Rini K.S, Aven K. (2001) Immunomodulation of Autoimmune and

Inflammatory disease with Intravenous Immunoglobulin. N.Engl. J. Med.
343 (10): 743-55.
 Nobile-Orazio, E., Terenghi, F. (2005) IVIg in idiopathic autoimmune
neuropathies: analysis in the light of the latest results. J. Neurol., 252
(Suppl 1), I7-13

Rajabally, Y.A., Seow, H., Wilson, P. (2006) Dose of intravenous

immunoglobulins in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy.
J. Peripher. Nerv. Syst., 11, 325-329.

Raphael, J.C., Chevret, S., Harboun, M., Jars-Guincestre, M.C.

(2001) Intravenous immune globulins in patients with Guillain Barre
syndrome and contraindications to plasma exchange: 3 days versus 6
days. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 71, 235-238

Robert W.R.(1989) Functional Capacity of Immunoglobulin G preparations and

the F (ab’)2 Split Product. Journal of Clinical Microbiology; 27: 640-3.

Stangel, M., Schumacher, H.C., Ruprecht, K., Boegner, F., Marx,

P. (1997) Immunoglobulins for intravenous use inhibit TNF alpha
cytotoxicity in vitro. Immunol. Invest., 26, 569-578

Wiles C.M,, Brown P, Chapel H, Guerriri R, Hughes RAC, Martin TD, Newson
Davis J, Palace J, Rees J, Rose M.R., Webster A.D.B. (2002)
Intravenous Immunoglobulin in neurological disease: a specialist review.
J. Neurol Neurosurg Psychiatry; 72: 440-8.

Yu, Z., Lennon, V.A. (1999) Mechanism of intravenous immune

globulin therapy in antibody-mediated autoimmune diseases. N.
Engl. J. Med., 340, 227-228.

Zweiman, B. (1989) Theoretical mechanisms by which immunoglobulin therapy

might benefit myasthenia gravis. Clin. Immunol.
Immunopathol., 53, S83-91

View publication stats