Rayon : Model N.

9
No. S.P : Lembar ke 1/2/3/4/5

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Mengajukan pesanan narkotika kepada:

Nama distributor :
Alamat & No. Telp :
Sebagai berikut :
__________________________________________________________________________
Narkotik tersebut akan dipergunankan untuk keperluan
Apotek Sukamulya I

Purwakarta, ____________________
Pemesan

____________________________
SIPA.
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIK

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Mengajukan pesanan narkotika kepada:

Nama distributor :
Alamat & No. Telp :

Jenis Psikotropik sebagai berikut:

___________________________________________________________________________

Untuk keperluan:
Nama : Apotek Sukamulya I
Alamat :Jl. Ipik Gandamanah no. 94

Purwakarta, __________________
Apoeteker Penanggungjawab

Apt. Tina Purwantna,S.Farm

SIP.
 SURAT PESANAN PREKURSOR
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Mengajukan pesanan narkotika kepada:

Nama distributor :
Alamat & No. Telp :

Jenis Prekursor sebagai berikut:

No. Nama Obat Satuan Jumlah Pemesanan

Untuk keperluan:
Nama : Apotek Sukamulya I
Alamat :Jl. Ipik Gandamanah no. 94

Purwakarta, ____________________
Apoeteker Penanggungjawab

Apt. Tina Purwantna,S.Farm

SIP.