Buku Pegangan Pencegahan COVID-19 Edisi HUT RI Rev1

Buku Pegangan
Pencegahan &
Penatalaksanaan COVID-19
Untuk digunakan di RS milik BUMN
PT PERTAMINA BINA MEDIKA – IHC

JL KYAI MAJA NO. 43, KEBAYORAN BARU
JAKARTA SELATAN 12120
 www.pertamedika-ihc.co.id Agustus 2020
 humas@pertamedika.co.id Revisi 1
 021-7219464
KATA PENGANTAR
Empat bulan sudah Buku Pegangan Pecegahan dan

Penatalaksaan COVID-19 (Coronavirus Disease - 2019) dibuat
Pertamedika IHC sebagai pedoman dalam penanganan COVID-19 di
seluruh rumah sakit milik BUMN. Selama bulan-bulan tersebut, ilmu
pengetahuan mengenai penanganan COVID-19 terus berkembang
pesat, seiring munculnya modalitas penatalaksanaan baru, laporan hasil
uji klinik obat-obatan antivirus, pengembangan vaksin COVID-19, dan
berbagai perkembangan lainnya. Kementerian Kesehatan juga telah mengeluarkan Revisi ke-
5 dari Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19, dengan memasukkan
beberapa istilah baru dan revisi di bagian penatalaksanaan pasien.
Pada hari ini, tanggal 17 Agustus 2020, kami terbitkan revisi 1 dari Buku Pegangan
tersebut, untuk dapat kita terapkan bersama. Perubahan Buku Pegangan ini didasari dari
pembelajaran pengobatan COVID-19 yang telah kita lakukan dan dari hasil riset ataupun
literatur yang lebih mendalam tentang pengobatan COVID-19.
Melihat tren COVID-19 di Indonesia yang belum menunjukkan tren penurunan kasus
baru, perlu penanganan yang komprehensif dan selalu terbaharukan dengan keilmuan yang
ada. Pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan mengenai COVID-19, memungkinkan buku
ini akan mengalami pembaharuan lagi di kemudian hari. Kami berharap revisi buku ini dapat
menjadi pedoman terbaharukan untuk penanganan COVID-19 di lingkungan RS milik BUMN.
Sehingga seluruh tenaga medis dapat maju ke medan perang melawan COVID-19 dengan
lebih siap sedia dan mampu menurunkan angka kematian COVID-19 di Indonesia. Tak lupa
kami ucapkan terima kasih kepada rekan-rekan konsultan dokter spesialis dan managemen
Pertamedika IHC yang telah berkontribusi dalam Buku Pegangan Pencegahan dan
Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1.
Ayo bersatu, bahu-mambahu, lawan Corona. Indonesia Maju, Merdeka dari Corona.
Direktur Utama PT Pertamina Bina Medika IHC
Dr. dr. Fathema Djan Rahmat, Sp.B, Sp.BTKV (K), MPH
#indonesiabersatulawanviruscorona
i
“ “
Merdeka itu bila semua orang disiplin memakai masker, cegah penularan serta
dorong usaha dan semangat mengembalikan perekonomian Indonesia.
Jangan menyerah lawan COVID-19.
Merdeka!
- Fathema Djan Rachmat -
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ........................................................................................................vi
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................... vii
BAB I Pengelolaan Pencegahan dan Pengendalian .................................................. 1
I. Pengelolaan Area Isolasi .................................................................................. 1
1.1. Denah ..................................................................................................... 1
1.2. Pengaturan Zona .................................................................................... 1
1.3. Pengelolaan Pasien ................................................................................ 2
1.4. Penyaringan, Penerimaan, dan Pengecualian........................................ 2
II. Definisi Operasional ...................................................................................... 3
2.1. Kasus Suspect........................................................................................ 3
2.2. Kasus Probable ...................................................................................... 3
2.3. Kasus Konfirmasi .................................................................................... 3
2.4. Kontak Erat ............................................................................................. 3
2.5. Discarded ............................................................................................... 4
2.6. Selesai Isolasi......................................................................................... 5
III. Area Bangsal Isolasi ..................................................................................... 5
3.1. Cakupan Penerapan ............................................................................... 5
3.2. Persyaratan Bangsal .............................................................................. 5
3.3. Pengelolaan Pasien ................................................................................ 6
IV. Pengelolaan Staf ........................................................................................... 6
4.1. Pengelolaan Alur Kerja ........................................................................... 6
4.2. Pengelolaan Kesehatan.......................................................................... 6
V. Pengelolaan Perlindungan Pribadi Terkait COVID-19................................... 7
5.1. Tingkat perlindungan pribadi .................................................................. 7
5.2. Cara Pemakaian APD............................................................................. 8
5.3. Cara Melepas APD ................................................................................. 9
VI. Prosedur Desinfeksi untuk Area Bangsal Isolasi COVID-19 ....................... 11
6.1. Desinfeksi Lantai dan Dinding .............................................................. 11
6.2. Desinfeksi Permukaan Berbagai Benda ............................................... 11
6.3. Desinfeksi Udara .................................................................................. 12
6.4. Pembuangan Feses dan Saluran Pembuangan Kotoran...................... 12
6.5. Prosedur Pembuangan Tumpahan Darah/Cairan Pasien COVID-19 ... 12
iii
6.6. Desinfeksi Peralatan Medis yang Dapat Digunakan Kembali Terkait
COVID-19 ......................................................................................................... 13
6.7. Mendesinfeksi alat pengangkut ............................................................ 14
6.8. Prosedur Pembuangan Limbah Medis Terkait COVID-19 .................... 14
6.9. Prosedur Pengambilan Tindakan Pengobatan terhadap Paparan COVID-
19 di Tempat Kerja ............................................................................................ 16
6.10. Prosedur Penanganan Jenazah Pasien yang Diduga atau Dipastikan
Terinfeksi .......................................................................................................... 17
6.11. Kurangi Risiko Infeksi Silang saat Pasien Meminta Penatalaksanaan
Medis 19
6.12. Kurangi Intensitas Kerja dan Risiko Infeksi dari Tenaga Medis ............ 19
6.13. Respons Cepat terhadap Kebutuhan Darurat Pembendungan COVID-19
20
BAB II DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN ..................................................... 21
I. Etiologi dan Indikator Inflamasi ....................................................................... 21
1.1. Deteksi Asam Nukleat SARS-CoV-2 ........................................................... 21
1.1.1. Pengambilan Spesimen .......................................................................... 21
1.1.2. Deteksi Asam Nukleat ............................................................................. 21
1.2. Mendeteksi Indikator Respons Inflamasi ..................................................... 22
1.3. Deteksi Infeksi Sekunder Bakteri atau Jamur.............................................. 23
1.4. Keselamatan di Laboratorium ..................................................................... 23
II. Temuan Pencitraan Pasien COVID-19 ....................................................... 24
III. Diagnosis dan Klasifikasi Klinis COVID-19 ................................................. 25
3.1. Klasifikasi Terapi menurut fase ............................................................. 27
IV. Pengobatan antiviral untuk membasmi pathogen secara tepat waktu ........ 34
4.1. Durasi Terapi ........................................................................................ 34
V. Terapi Oksigen untuk Hipoksemia .............................................................. 34
5.1. Terapi oksigen ...................................................................................... 34
5.2. Ventilasi Mekanis .................................................................................. 36
5.3. Rekrutmen Paru ................................................................................... 39
VI. Pengelolaan Nutrisi ..................................................................................... 40
VII. Pengelolaan Cairan ..................................................................................... 41
VIII. Penggunaan Antibiotik yang Rasional untuk Mencegah Infeksi Sekunder
41
IX. Identifikasi reaksi negatif obat ..................................................................... 43
X. Pemantauan Obat Terapeutik ..................................................................... 44
XI. Penatalaksanaan Terapi Hemodialisa (HD) ................................................ 45
XII. Penatalaksanaan Terapi Penggantian Ginjal Kontinu (CRRT) .................... 46
iv
XIII. Terapi Rehabilitasi untuk Pasien COVID-19 ............................................ 46
13.1. Penilaian rehabilitasi ............................................................................. 47
13.2. Terapi rehabilitasi ................................................................................. 47
XIV. Standar pemulangan................................................................................ 49
BAB III Penatalaksanaan oleh Perawat.................................................................... 52
I. Penatalaksanaan oleh Perawat untuk Pasien yang Menerima Terapi Oksigen
Kanula Nasal Aliran Tinggi (HFNC) ...................................................................... 52
1.1. Penilaian ............................................................................................... 52
1.2. Pemantauan ......................................................................................... 52
II. Penatalaksanaan Terapi Hemodialisa (HD) atau Terapi Penggantian Ginjal
Kontinu (CRRT) .................................................................................................... 54
III. Penatalaksanaan Umum ............................................................................. 55
DAFTAR REFERENSI ............................................................................................. 57
v
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Tingkat perlindungan pribadi terkait COVID-19 ............................................ 7

Tabel 2. Estimasi berat badan berdasarkan tinggi badan ........................................ 36
Tabel 3. PEEP FiO2.................................................................................................. 37
Tabel 4. Protokol pengaturan cairan pasien ............................................................. 41
Tabel 5. Rentang konsentrasi titik perhatian obat-obatan TDM umum untuk pasien
COVID-19................................................................................................................. 44
Tabel 6. Interaksi antara obat antivirus dengan obat umum yang mendasari .......... 45
vi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Menemukan kontrak erat pada kasus bergejala ....................................... 4

Gambar 2. Menemukan kontrak erat pada kasus tanpa gejala .................................. 4
Gambar 3. Cara memakai APD .................................................................................. 8
Gambar 2. Cara melepas APD ................................................................................. 10
Gambar 5. Paparan COVID-19 di tempat kerja ........................................................ 16
Gambar 6. Pemeriksaan lab terkait fase perjalanan penyakit COVID-19 ................. 23
Gambar 6. Karakteristik khas CT pada COVID-19 .................................................. 25
Gambar 7. Fase perjalanan penyakit dan pendekatan terapi COVID-19 ................. 26
Gambar 8. Timing pemberian obat anti-inflamasi ..................................................... 29
Gambar 9. Protokol pemberian anti-inflamasi .......................................................... 29
vii
BAB I
PENGELOLAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
I. Pengelolaan Area Isolasi

1.1. Denah
1. Pergerakan orang harus mengikuti prinsip "tiga zona dan dua jalur
perlintasan": zona yang terkontaminasi (merah), zona yang berpotensi
terkontaminasi (kuning) dan zona bersih yang disediakan dan diberi tanda
hijau secara jelas, serta dua zona penyangga antara zona yang
terkontaminasi dan zona yang berpotensi terkontaminasi;
2. Sebuah jalur perlintasan yang terpisah akan diperlengkapi dengan barang-
barang yang terkontaminasi; menetapkan wilayah visual untuk pengiriman
barang satu arah dari area kantor (zona kuning) ke ruang isolasi (zona
merah);
3. Ada standar prosedur operasi yang sesuai bagi tenaga medis untuk
memakai dan melepas alat pelindung mereka. Buat bagan alur dari setiap
zona, sediakan cermin ukuran besar dan perhatikan rute berjalan secara
seksama;
4. Petugas pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) harus ditugaskan untuk
mengawasi tenaga medis yang memakai dan melepas alat pelindung untuk
mencegah kontaminasi;
5. Semua barang di zona terkontaminasi yang belum didesinfeksi tidak boleh
dibuang.
1.2. Pengaturan Zona

1. Atur secara terpisah ruang pemeriksaan, laboratorium, ruang observasi, dan
ruang resusitasi;
2. Atur area prapemeriksaan dan triase untuk melakukan penyaringan awal
pasien;
3. Pisahkan zona diagnosis dan zona terapi: pasien dengan riwayat
epidemiologi dan demam dan/atau gejala-gejala pernapasan harus dibawa
ke zona khusus untuk pasien yang diduga terkena COVID-19; pasien yang
Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

1
mengalami demam biasa tetapi tidak memiliki riwayat epidemiologi yang
jelas harus dibawa ke zona pasien demam biasa.
1.3. Pengelolaan Pasien

1. Pasien yang mengalami demam harus memakai masker bedah;
2. Hanya pasien yang diizinkan masuk ke ruang tunggu, agar ruang tidak
terlalu padat;
3. Lama kunjungan pasien harus diminimalkan untuk menghindari terjadinya
infeksi silang;
4. Ajarkan kepada pasien dan keluarganya mengenai cara mengenali gejala
dan tindakan pencegahan penting sejak dini.
1.4. Penyaringan, Penerimaan, dan Pengecualian

1. Semua pekerja layanan kesehatan harus benar-benar memahami ciri-ciri
epidemiologis dan klinis dari COVID-19 dan menyaring pasien sesuai
kriteria penyaringan
2. Pemeriksaan PCR harus dilakukan pada pasien yang memenuhi kriteria
penyaringan sebagai pasien yang diduga telah terpapar COVID-19;
3. Pasien yang tidak memenuhi kriteria penyaringan, jika dipastikan tidak
memiliki riwayat epidemiologi, namun tidak dapat disingkirkan kecurigaan
telah terinfeksi COVID-19 berdasarkan gejala-gejala, terutama melalui
pencitraan, disarankan untuk menjalani evaluasi lanjutan dan mendapatkan
diagnosis lengkap;
4. Setiap pasien yang telah dites negatif harus dites ulang 24 jam kemudian.
Apabila pasien memiliki dua hasil PCR negatif dan manifestasi klinis negatif,
maka pasien tersebut dapat dikesampingkan sebagai pengidap COVID-19
dan bisa dipulangkan dari rumah sakit. Apabila berdasarkan manifestasi
klinisnya pasien tersebut tidak dapat disingkirkan kecurigaan sebagai yang
terinfeksi COVID-19, mereka harus mengikuti tes PCR tambahan setiap 24
jam hingga mereka bisa dipastikan tidak terinfeksi COVID-19;
5. Untuk pasien-pasien yang sudah dikonfirmasi dengan hasil PCR positif
harus dirawat inap dan diterapi sesuai keparahan kondisinya (isolasi umum
atau ICU isolasi).

2
II. Definisi Operasional
2.1. Kasus Suspect
Seseorang yang memiliki salah satu dari kriteria berikut:
1. Orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)* DAN pada 14 hari
terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di
negara/wilayah Indonesia yang melaporkan transmisi lokal**.
2. Orang dengan salah satu gejala/tanda ISPA* DAN pada 14 hari terakhir
sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus
konfirmasi/probable COVID-19.
3. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat** yang membutuhkan perawatan
di rumah sakit DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis
yang meyakinkan.
2.2. Kasus Probable

Kasus suspek dengan ISPA Berat/ARDS***/meninggal dengan gambaran klinis
yang meyakinkan COVID-19 DAN belum ada hasil pemeriksaan laboratorium
RT-PCR.
2.3. Kasus Konfirmasi

Seseorang yang dinyatakan positif terinfeksi virus COVID-19 yang dibuktikan
dengan pemeriksaan laboratorium RT-PCR.
Kasus konfirmasi dibagi menjadi 2:
a. Kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik)
b. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik)
2.4. Kontak Erat

Orang yang memiliki riwayat kontak dengan kasus probable atau konfirmasi
COVID-19. Riwayat kontak yang dimaksud antara lain:
a. Kontak tatap muka/berdekatan dengan kasus probable atau kasus konfirmasi
dalam radius 1 meter dan dalam jangka waktu 15 menit atau lebih.
b. Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable atau konfirmasi (seperti
bersalaman, berpegangan tangan, dan lain-lain).

3
c. Orang yang memberikan perawatan langsung terhadap kasus probable atau
konfirmasi tanpa menggunakan APD yang sesuai standar.
d. Situasi lainnya yang mengindikasikan adanya kontak berdasarkan penilaian
risiko lokal yang ditetapkan oleh tim penyelidikan epidemiologi setempat
(penjelasan sebagaimana terlampir)
Pada kasus konfirmasi bergejala, untuk menemukan kontak erat, periode kontak
dihitung sebagai berikut:
2 hari sebelum 14 hari sesudah
Timbul gejala
Gambar 1. Menemukan kontrak erat pada kasus bergejala
Pada kasus konfirmasi tanpa gejala, untuk menemukan kontak erat, periode
kontak dihitung sebagai berikut:
2 hari sebelum 14 hari sesudah
Tanggal ambil spesimen
Gambar 2. Menemukan kontrak erat pada kasus tanpa gejala
2.5. Discarded
Discarded apabila memenuhi salah satu kriteria berikut:
a. Seseorang dengan status kasus suspek dengan hasil pemeriksaan RT-PCR
2 kali negatif selama 2 hari berturut-turut dengan selang waktu >24 jam.

4
b. Seseorang dengan status kontak erat yang telah menyelesaikan masa
karantina selama 14 hari
2.6. Selesai Isolasi

Selesai isolasi apabila memenuhi salah satu kriteria berikut:
a. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik) yang tidak dilakukan
pemeriksaan follow up RT-PCR dengan ditambah 10 hari isolasi mandiri
sejak pengambilan spesimen diagnosis konfirmasi.
b. Kasus probable/kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik) yang tidak
dilakukan pemeriksaan follow up RT-PCR dihitung 10 hari sejak tanggal
onset dengan ditambah minimal 3 hari setelah tidak lagi menunjukkan gejala
demam dan gangguan pernapasan.
c. Kasus probable/kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik) yang
mendapatkan hasil pemeriksaan follow up RT-PCR 1 kali negatif, dengan
ditambah minimal 3 hari setelah tidak lagi menunjukkan gejala demam dan
gangguan pernapasan.
III. Area Bangsal Isolasi

3.1. Cakupan Penerapan
Area bangsal isolasi meliputi area bangsal isolasi, dan area ICU isolasi. Denah
dan alur bangunan harus memenuhi persyaratan yang relevan dari peraturan
teknis isolasi rumah sakit. Fasilitas medis dengan ruangan bertekanan negatif
harus menerapkan standar prosedur operasi sesuai ketentuan yang berlaku.
Akses ke bangsal isolasi harus dibatasi secara ketat.
3.2. Persyaratan Bangsal

1. Pasien dengan kecurigaan dan pasien yang terinfeksi harus dipisahkan di
area bangsal yang berbeda
2. Pasien yang dipastikan terinfeksi dapat ditempatkan di ruangan yang sama
dengan jarak tempat tidur tidak kurang dari 1,2 meter. Ruangan harus
dilengkapi dengan fasilitas seperti kamar mandi dan aktivitas pasien harus
dibatasi di bangsal isolasi.

5
3. Penempatan pasien dengan kondisi penyakit sedang atau berat adalah satu
kamar per pasien.
3.3. Pengelolaan Pasien

1. Kunjungan keluarga tidak diijinkan. Pasien hanya boleh berinteraksi dengan
orang-orang terdekat menggunakan perangkat komunikasi elektronik;
2. Edukasi pasien agar mereka membantu mencegah penyebaran COVID-19
lebih lanjut, dan memberi petunjuk tentang cara memakai masker bedah, cuci
tangan yang tepat, etika batuk, observasi medis, dan karantina di rumah.
IV. Pengelolaan Staf

4.1. Pengelolaan Alur Kerja
1. Sebelum bekerja di ruang isolasi, staf harus mengikuti pelatihan dan
pemeriksaan secara ketat untuk memastikan mereka mengetahui cara
memakai dan melepas alat pelindung diri. Mereka harus lulus ujian pelatihan
itu sebelum dibolehkan bekerja di ruang isolasi ini.
2. Staf harus dibagi menjadi beberapa tim berbeda. Jam kerja setiap tim di ruang
isolasi harus dibatasi maksimum 8 jam. Tim ini harus bekerja di ruang isolasi
(zona merah) pada waktu berbeda.
3. Atur Penatalaksanaan, pemeriksaan, dan desinfeksi untuk setiap tim secara
kelompok untuk mengurangi frekuensi keluar masuk staf dari bangsal isolasi.
4. Sebelum mengakhiri tugasnya, staf harus mandi dan melakukan protokol
pembersihan diri yang diperlukan untuk mencegah kemungkinan terjadinya
infeksi pada saluran pernapasan dan mukosanya.
4.2. Pengelolaan Kesehatan

1. Diet bergizi harus disediakan untuk meningkatkan kekebalan tenaga medis.
2. Pantau dan catat status kesehatan semua staf yang bekerja, dan lakukan
pemantauan kesehatan untuk staf garis depan, termasuk pemantauan suhu
tubuh dan gejala pernapasan; sediakan bantuan oleh ahli yang terkait untuk
mengatasi masalah psikologis dan fisiologis yang muncul.
3. Apabila staf mengalami gejala yang terkait seperti demam, mereka harus
segera diisolasi dan disaring dengan pemeriksaan PCR.

6
4. Saat staf garis depan termasuk tenaga layanan kesehatan, teknisi medis, dan
personel properti & logistik menyelesaikan pekerjaan mereka di area isolasi
dan kembali ke kehidupan normal, mereka harus terlebih dahulu menjalani tes
PCR untuk SARS-CoV-2. Jika hasilnya negatif, mereka harus diisolasi secara
kolektif di area tertentu selama 14 hari sebelum dipulangkan dari observasi
medis.
V. Pengelolaan Perlindungan Pribadi Terkait COVID-19

5.1. Tingkat perlindungan pribadi
Perlindungan pribadi dibagi menjadi tiga tingkatan sebagaimana tampak pada
tabel di bawah ini.
Tabel 1. Tingkat perlindungan pribadi terkait COVID-19
Tingkat
Peralatan Perlindungan Cakupan Penerapan
Perlindungan
- Topi bedah sekali pakai - Triase pra pemeriksaan,
- Masker bedah sekali bagian rawat jalan umum
pakai
Perlindungan - Baju seragam kerja
tingkat I - Sarung tangan karet
sekali pakai dan/atau
pakaian isolasi sekali
pakai apabila diperlukan
- Topi bedah sekali pakai - Bagian rawat jalan
- Masker pelindung medis pasien demam
(N95) - Area ruang isolasi
- Baju seragam kerja (termasuk ICU isolasi)
- Baju pelindung medis - Pemeriksaan spesimen
sekali pakai non pernapasan pada
- Sarung tangan pakai pasien yang
sekali pakai diduga/dipastikan
Perlindungan - Kacamata pelindung terinfeksi
tingkat II - Pemeriksaan pencitraan
pada pasien yang
diduga/dipastikan
terinfeksi
- Pembersihan alat bedah
yang digunakan pada
pasien yang
diduga/dipastikan
terinfeksi
- Topi bedah sekali pakai - Ketika staf melakukan
- Masker pelindung medis operasi seperti intubasi
Perlindungan (N95) trakea, trakeostomi,
tingkat III - Baju seragam kerja bronkofibroskopi,
- Baju pelindung medis endoskopi
sekali pakai gastroenterologis, dan

7
Tingkat
Peralatan Perlindungan Cakupan Penerapan
Perlindungan
- Sarung tangan karet selama pasien yang
sekali pakai dicurigai/terinfeksi bisa
- Perangkat pelindung menyemburkan atau
pernapasan yang menyemprotkan cairan
menutupi seluruh wajah pernapasan atau
cairan/darah tubuh
- Saat staf melakukan
operasi dan otopsi untuk
pasien yang
dicurigai/terinfeksi
- Saat petugas melakukan
PCR untuk COVID-19
Catatan:
1. Semua petugas di fasilitas kesehatan harus mengenakan masker bedah
medis.
2. Semua petugas yang bekerja di UGD, bagian rawat jalan penyakit menular,
bagian rawat jalan penyakit pernapasan, bagian gigi mulut atau ruang
pemeriksaan endoskopi (seperti endoskopi gastrointestinal, bronkofibroskopi,
laringoskopi, dll.) harus mengganti masker bedah menjadi masker N95
berdasarkan perlindungan tingkat II;
3. Petugas harus memakai pelindung wajah berdasarkan perlindungan Level II
sewaktu mengumpulkan spesimen pernapasan dari pasien yang
diduga/dipastikan terinfeksi.
5.2. Cara Pemakaian APD

Gambar 3. Cara memakai APD
1. Lepaskan semua 3. Pindah ke area bersih (hijau) 6. Terapkan kebersihan
barang-barang di titik masuk isolasi tangan
pribadi (perhiasan, 4. Pindah dan pastikan semua
jam tangan telepon) ukuran APD benar dan kualitas
sesuai
2. Pakailah baju scrub 5. Lakukan prosesur pmakaian

dan sepati bootkaret di APD di bawah panduan dan
ruang ganti pengawasan petugas terlatih
(rekan kerja)

8
7.Pakailah sarung tangan (bahan nitrile) 8. Pakailah cover all
9.Pakailah masker wajah 10.Pakailah pelindung wajah ATAU kacamata pelindung
11.Pakailah penutup mata dan leher, topi bedah yang menutup leher dan sisi kepala (lebih baik dengan pelindung
wajah) ATAU pelindung kepala.
12.Pakailah apron kedap air 13. Pakailah sarung

sekali pakai (Jika tidak tangan kedua (lebih baik
tersedia, gunakan heavy duty manset panjang) di atas
apron kedap air yang dapat manset
digunakan kembali)
Catatan:
1. Jika sepatu boot tidak tersedia, gunakan sepatu tertutup (anti selip tanpa tali
sepatu, menutupi dorsum kaki dan pergelangan kaki) dan penutup sepatu (anti
selip dan kedap air)
2. Jangan gunakan plester untuk merekatkan sarung tangan. Jika sarung atau lengan
coverall tidak cukup panjang, buat lubang ibu jari (atau jari tengah) di dalam lengan
coverall untuk memastikan lengan bawah anda tidak terpapar saat banyak
bergerak. Beberapa model coverall memiliki lingkaran jari yang melekat pada
lengan
5.3. Cara Melepas APD

Yang perlu diperhatikan saat pelepasan APD:
➢ Pastikan tersedia tempat sampah infeksius pada area pelepasan
pembuangan APD yang aman.

9
➢ Tempat pembuangan terpisah harus tersedia untuk barang yang dapat
digunakan kembali
Gambar 4. Cara melepas APD
1. Selalu melepaskan APD di bawah panduan dan pengawasan petugas terlatih. Pastikan tersedia tempat
sampah infeksius pada area pelepasan pembuangan APD yang aman. Tempat pembuangan terpisah harus
tersedia untuk barang yang apat digunakan kembali
2. Terapkan kebersihan tangan pada tangan bersarung.
3.Lepaskan apron dengan tubuh condong ke 5. Lepaskan penutup kepala dan leher dengan hati-hati untuk
depan dan hati-hati untuk menghindari kontaminasi wajah Anda. Dimulai dari bawah
menghindari kontaminasi tangan. pelindung kepala di belakang dan gulung dari belakang ke
4. Terapkan kebersihan tangan depan dan dari bagian dalam ke
pada tangan bersarung bagian luar, lalu buang secara aman.
6. Terapkan kebersihan tangan pada tangan bersarung

7.Lepaskan coverall dan sarung tangan luar:Idealnya, didepan kaca, miringkan kepala ke belakang untuk
menggapai resleting, buka resleting seluruhnya tanpa menyentuh kulit atau scrub mulai melepaskan coverall
dari atas ke bawah. Setelah menanggalkan bagian bahu, lepaskan sarung tangan luar sambil menarik lengan
keluar dari lengan baju.
Dengan sarung tangan bagian dalam menggulung coverall dari pinggang
ke bawah dan dari bagian dalam coverall, turunkan ke bagianatas sepatu
bot. Gunakan satu boot untuk melepas coverall dari boot lain dan
sebaliknya, lalu menjauh dari coverall dan buang dengan aman
8. Terapkan kebersihan tangan pada tangan bersarung

9. Lepaskan pelindung mata dengan menarik 11. Lepaskan masker dari belakang kepala dengan terlebih
tali dari belakang kepala dan buang dengan dahulu melepaskan tali bagian bawah keatas kepala dan
aman biarkan menggantung di depan; berikutnya lepas tali bagian
atas dari bagian belakang kepala dan
buang dengan aman
12. Terapkan kebersihan tangan pada
tangan yang bersarung
10. Terapkan kebersihan tangan pada tangan

yang bersarung
13. Lepaskan sepatu boot karet tanpa 14. Terapkan kebersihan tangan pada tangan yang bersarung
menyentuhnya (atau buka sepatu jika memakai 15. Lepaskan sarung tangan secara hati-hati dengan teknik
sepatu). Jika sepatu boot yang sama akan yang tepat dan buang dengan aman
digunakan di luar pada area risiko tinggi, tetep 16 Terapkan kebersihan tangan pada tangan yang bersarung
gunakan tetapi bersihkan dan dekontaminasi
secara benar sebelum meninggalkan area
pelepasan

10
Keterangan:
1. Saat bekerja pada ruang perawatan pasien, sarung tangan luar harus diganti antar
pasien dan sebelum keluar (ganti setelah merawat pasien terakhir)
2. Teknik ini memerlukan ukuran sarung tangan yang sesuai. Saat sarung tangan
luar terlalu ketat atau sarung tangan luar terlalu longgar dan/ atau tangan terlalu
berkeringat, sarung tangan luar mungkin perlu dilepas secara terpisah setelah
melepas apron.
3. Dekontaminasi sepatu bot yang tepat meliputi mencelupkan sepatu ke larutan klorin
0,5%. Setidaknya sekali sehari sepatu boot harus didesinfeksi dengan merendam
dalam larutan klorin 0,5% selama 30 menit, kemudian dibilas dan dikeringkan
VI. Prosedur Desinfeksi untuk Area Bangsal Isolasi COVID-19

6.1. Desinfeksi Lantai dan Dinding
1. Polutan yang tampak harus dihilangkan seluruhnya sebelum desinfeksi
dilakukan dan ditangani sesuai prosedur pembuangan darah dan tumpahan
cairan tubuh;
2. Lakukan desinfeksi lantai dan dinding dengan bahan desinfektan yang
mengandung klorin 0,1% menggunakan alat pengepel lantai, penyemprotan,
atau penyeka;
3. Pastikan desinfeksi dilakukan sekurang-kurangnya selama 30 menit;
4. Lakukan desinfeksi tiga kali sehari dan ulangi prosedur ini kapan saja ada
kontaminasi.
6.2. Desinfeksi Permukaan Berbagai Benda

1. Polutan yang tampak, harus dihilangkan seluruhnya sebelum desinfeksi
dilakukan dan ditangani sesuai prosedur pembuangan darah dan tumpahan
cairan tubuh;
2. Bersihkan permukaan berbagai benda memakai desinfektan yang
mengandung klorin 0,1%; tunggu hingga 30 menit, lalu bilas dengan air bersih.
Lakukan prosedur desinfeksi tiga kali sehari (ulangi setiap kali ada
kontaminasi);
3. Bersihkan area yang lebih bersih dahulu, lalu meluas ke area yang
terkontaminasi: bersihkan terlebih dahulu permukaan benda yang jarang

11
tersentuh, kemudian bersihkan permukaan benda yang sering disentuh.
(setelah permukaan benda dibersihkan, ganti lap bekas pakai dengan yang
lap yang baru).
6.3. Desinfeksi Udara

1. Penyeteril udara plasma dapat digunakan dan dijalankan terus-menerus
untuk mendesinfeksi udara di lingkungan yang sering digunakan untuk
aktivitas manusia;
2. Jika tidak ada penyeteril udara plasma, gunakan lampu ultraviolet selama 1
jam, lakukan tiga kali sehari.
6.4. Pembuangan Feses dan Saluran Pembuangan Kotoran

1. Sebelum dibuang ke sistem pembuangan limbah, feses dan saluran
pembuangan kotoran harus didesinfeksi memakai desinfektan yang
mengandung klor (untuk pemrosesan awal, kandungan klorin aktif harus di
atas 40 mg/L). Pastikan waktu desinfeksi sekurang kurangnya berlangsung
1,5 jam;
2. Konsentrasi total klorin residu dalam saluran pembuangan yang didesinfeksi
harus mencapai 10 mg/L.
6.5. Prosedur Pembuangan Tumpahan Darah/Cairan Pasien COVID-19

6.5.1 Untuk tumpahan dengan volume darah/cairan tubuh kecil (<10 ml)
1. Opsi 1: Tumpahan harus ditutupi dengan lap desinfektan yang mengandung
klorin (mengandung klorin efektif 0,5%) dan dibuang secara hati-hati,
selanjutnya permukaan benda itu harus dilap dua kali dengan lap
desinfektan yang mengandung klorin (mengandung klorin efektif 500 mg/L);
2. Opsi 2: Hilangkan tumpahan secara hati-hati memakai bahan penyerap
sekali pakai seperti kain kasa, lap, dll., yang telah direndam di dalam larutan
desinfektan yang mengandung klorin 0,5%.

12
6.5.2 Untuk tumpahan dengan volume darah/cairan tubuh besar (>10 ml)
1. Pasang tanda terlebih dahulu untuk menunjukkan bahwa di tempat itu ada
tumpahan;
2. Lakukan prosedur pembuangan sesuai penjelasan Opsi 1 atau 2 berikut ini:
a. Opsi 1: Serap cairan yang tumpah selama 30 menit dengan handuk
penyerap bersih (mengandung asam peroksida yang bisa menyerap
hingga 1 L cairan per handuk), lalu bersihkan area yang terkontaminasi
setelah polutan disingkirkan.
b. Opsi 2: Tutupi seluruh tumpahan memakai bubuk desinfektan atau bubuk
pemutih yang mengandung bahan penyerap air atau tutup seluruhnya
memakai bahan yang menyerap air sekali pakai, lalu tuangkan
secukupnya desinfektan yang mengandung klorin 1% ke dalam bahan
penyerap air (atau tutup dengan handuk kering yang diberi desinfektan
dalam jumlah besar). Biarkan paling tidak selama 30 menit sebelum
membuang tumpahan secara hati-hati.
3. Feses, sekresi, muntahan, dan lain-lain yang berasal pasien harus
dikumpulkan dalam wadah khusus dan didesinfeksi selama 2 jam memakai
desinfektan yang mengandung 2% klorin dengan rasio 1:2.
4. Setelah tumpahan dibuang, desinfeksi permukaan atau benda yang
tercemar.
5. Wadah yang menampung kontaminan bisa direndam dan didesinfeksi
memakai desinfektan yang mengandung 0,5% klorin aktif selama 30 menit,
lalu dibersihkan.
6. Polutan yang dikumpulkan harus dibuang sebagai sampah medis.
7. Barang bekas harus dimasukkan ke dalam kantung sampah medis dua lapis
dan dibuang sebagai sampah medis.
6.6. Desinfeksi Peralatan Medis yang Dapat Digunakan Kembali Terkait COVID-
19
6.6.1 Kain/bahan yang terinfeksi
1. Pakaian, seprai, selimut, dan sarung bantal bekas pasien;
2. Gorden tempat tidur area bangsal;
3. Keset handuk yang digunakan untuk membersihkan ruangan sekitar.

13
6.6.2. Metode pengumpulan
1. Pertama-tama, masukkan kain/bahan ke dalam kantung plastik sekali pakai
yang larut dalam air, lalu ikat dengan tali kabel;
2. Setelah itu, masukkan kantung ini ke dalam kantung plastik lain, ikat dengan
tali kabel dengan simpul mati;
3. Terakhir, masukkan kantung plastik ke dalam kantung kain berwarna kuning,
lalu ikat dengan tali kabel;
4. Pasang label infeksi khusus dan tulis nama bagian (asal bangsal). Kirim
kantung ke ruang cuci pakaian.
6.6.3. Penyimpanan dan pencucian

1. Kain/bahan yang terinfeksi harus dipisahkan dari kain/bahan yang terinfeksi
lainnya (bukan terinfeksi COVID-19), lalu cuci menggunakan mesin cuci
khusus;
2. Cuci dan desinfeksi kain/bahan ini memakai desinfektan yang mengandung
klorin pada suhu 90°C sekurang-kurangnya selama 30 menit.
6.7. Mendesinfeksi alat pengangkut

1. Alat pengangkut khusus harus digunakan terutama untuk membawa kain
yang terinfeksi;
2. Alat ini harus segera didesinfeksi setiap kali digunakan untuk membawa kain
yang terinfeksi;
3. Alat pengangkut ini harus dibersihkan dengan desinfektan yang mengandung
klorin (dengan klorin aktif 0,1%). Biarkan desinfektan selama 30 menit
sebelum dibilas dengan air sampai bersih.
6.8. Prosedur Pembuangan Limbah Medis Terkait COVID-19

1. Semua sampah yang berasal dari pasien yang dicurigai atau dipastikan
terinfeksi harus dibuang sebagai limbah medis;

14
2. Masukkan limbah medis ini dalam kantung sampah limbah medis dua lapis,
tutup kantung memakai tali kabel dengan simpul mati, dan semprot tas
dengan desinfektan yang mengandung klorin 0,1%;
3. Masukkan benda tajam ke dalam kotak plastik khusus, tutup kotak dengan
segel, dan semprot kotak memakai desinfektan 0,1% yang mengandung
klorin;
4. Masukkan limbah yang dimasukkan ke dalam kantung ini dalam kotak
pengangkut limbah medis, pasang label infeksi khusus, tutup kotak dengan
rapat, lalu pindahkan;
5. Pindahkan sampah ini ke tempat penyimpanan sementara untuk limbah medis
di sepanjang rute yang ditentukan pada waktu yang sama (rutin/terjadwal),
lalu tempatkan limbah secara terpisah di satu lokasi tetap;
6. Limbah medis ini akan dikumpulkan dan dibuang oleh penyedia pembuangan
limbah medis yang telah disetujui.

15
6.9. Prosedur Pengambilan Tindakan Pengobatan terhadap Paparan COVID-19
di Tempat Kerja
Paparan COVID-19 di Tempat Kerja
Paparan pada
Paparan Paparan
membrane Paparan langsung saluran
pada kulit pada kulit Cedera benda
mukosa, pernapasan
normal yang rusak
seperti mata
Buang kontaminan dengan Segera tinggalkan area

Peras darah dari
tisu bersih atau kain kasa. isolasi. Berkumurlah
Bilas dengan ujung proksimal ke
Lalu oleskan iodofor 0,5% dengan banyak cairan
banyak cairan ujung distal → bilas
atau alcohol 75% pada kulit garam normal atau yang
garam atau luka dengan air
dan biarkan larutannya mengandung iodofor
cairan normal mengalir →
menetap selama paling 0,05%. Celupkan cotton bud
yang lakukan desinfeksi
tidak 3 menit agar ke dalam alcohol 75%, lalu
mengandung dengan alcohol
terdesinfeksi, kemudian usapkan dengan Gerakan
iodofor 0,05% 75% atau iodofor
bilas seluruhnya dengan air melingkar di dalam rongga
0,5%
mengalir hidung secara perlahan
Evakuasi dari daerah isolasi dan masuk ke ruang isolasi yang ditetapkan
Melapor ke bagian terkait
Pisahkan dan amati orang-orang yang terpapar pada kulit normal selama 14 hari. Jika menunjukkan
beberapa gejala, segera laporkan ke bagian terkait
Gambar 5. Paparan COVID-19 di tempat kerja

16
Keterangan:
1. Paparan kulit: Kulit terkontaminasi secara langsung dalam jumlah besar oleh
cairan tubuh, darah, sekresi, atau kotoran dari pasien.
2. Paparan pada membran mukosa: Membran mukosa, seperti mata dan saluran
pernapasan yang terkontaminasi secara langsung oleh cairan tubuh, darah,
sekresi, atau kotoran dari pasien.
3. Cedera karena benda tajam: Tertusuknya tubuh oleh benda tajam yang
terpapar langsung dengan cairan tubuh, darah, sekresi, atau kotoran pasien.
4. Paparan langsung saluran pernapasan: Masker jatuh, sehingga membuat
mulut atau hidung terpapar ke pasien yang dipastikan terinfeksi (berjarak 1
meter) yang tidak memakai masker.
6.10. Prosedur Penanganan Jenazah Pasien yang Diduga atau Dipastikan

Terinfeksi
1. Petugas memberikan penjelasan kepada pihak keluarga tentang
penanganan khusus bagi jenazah yang meninggal dengan penyakit menular
2. Jika ada keluarga yang ingin melihat jenazah diijinkan dengan menggunakan
APD lengkap sebelum jenazah masuk kantung jenazah
3. Petugas yang menangani jenazah memakai APD lengkap :
a. Gaun sekali pakai, lengan panjang dan kedap air
b. Sarung tangan non steril (satu lapis) yang menutupi manset gaun
c. Pelindung wajah atau kaca mata / google
d. Masker bedah
e. Celemek karet (apron)
f. Sepatu tertutup yang tahan air
Perlakuan Terhadap Jenazah :

1. Tidak dilakukan suntik pengawet dan tidak dibalsem
2. Jenazah dibungkus dengan menggunakan kain kafan kemudian dibungkus
dengan bahan dari plastik (tidak tembus air), setelah itu diikat
3. Masukan jenazah ke dalam kantong jenazah yang tidak mudah tembus
4. Pastikan tidak ada kebocoran cairan tubuh yang dapat mencemari bagian luar
kantong jenazah

17
5. Pastikan kantong jenazah disegel dan tidak boleh buka kembali
6. Lakukan desinfeksi bagian luar kantong jenazah menggunakan cairan
desinfektan
7. Jenazah hendaknya dibawa menggunakan brankar khusus ke ruangan
pemulasaran jenazah oleh petugas dengan memperhatikan kewaspadaan
standar
8. Jika akan diautopsi hanya dapat dilakukan oleh petugas khusus, autopsi
dapat dilakukan jika sudah ada ijin dari pihak keluarga dan direktur RS
Ruang Pemulasaran :
1. Petugas memastikan kantong jenazah tetap dalam keadaan tersegel
kemudian jenazah dimasukkan ke dalam peti kayu yang telah disiapkan, tutup
dengan rapat, kemudian tutup kembali menggunakan bahan plastik lalu
didesinfeksi sebelum masuk ambulans
2. Jenazah diletakkan di ruangan khusus, sebaiknya tidak lebih dari 4 (empat)
jam disemayamkan di pemulasaran
3. Petugas memberikan penjelasan kepada keluarga untuk pelaksanaan
pemakaman agar jenazah tidak keluar atau masuk dari pelabuhan, bandar
udara, atau pos lintas batas darat Negara
Menuju Tempat Pemakaman/Kremasi :

1. Setelah semua prosedur pemulasaran jenazah dilaksanakan dengan baik,
maka pihak keluarga dapat turut dalam dalam penguburan jenazah tersebut
2. Jenazah diantar oleh mobil jenazah khusus ke tempat pemakaman/kremasi,
berkoordinasi dengan instansi pemerintah setempat. Untuk wilayah DKI
Jakarta dapat menghubungi Dinas Pertamanan dan Hutan Kota di nomor 021-
5480137 dan 021-5484544.
3. Pastikan penguburan/kremasi tanpa membuka peti jenazah
4. Penguburan dapat dilaksanakan di tempat pemakaman umum
Penanganan Jenazah untuk Umat Muslim :

1. Di ruang rawat/ICU :
• Petugas membersihkan najis (jika ada) sebelum dimandikan

18
• Petugas memandikan dengan cara mengelap
• Petugas mengkafani
• Jika setelah mengkafani keluar najis kembali, maka diabaikan
2. Pada saat pemakaman :
• Petugas memastikan posisi tubuh mayit ke arah kiblat di sisi kanan
tubuhnya
• Sholat jenazah dilakukan di pemakaman sebelum dimasukkan ke dalam
kubur
6.11. Kurangi Risiko Infeksi Silang saat Pasien Meminta Penatalaksanaan Medis
1. Anjurkan masyarakat untuk mendapatkan akses ke layanan non-darurat
seperti pengobatan penyakit kronis secara online untuk mengurangi jumlah
pengunjung di fasilitas kesehatan. Hal tersebut dapat meminimalkan risiko
infeksi silang.
2. Pasien yang harus mengunjungi fasilitas kesehatan harus membuat janji
temu dengan cara lain, termasuk lewat Internet yang menyediakan panduan
yang diperlukan untuk transportasi, parkir, waktu kedatangan, tindakan
perlindungan, informasi triase, petunjuk arah di dalam ruangan, dan lain-lain.
Kumpulkan terlebih dahulu informasi lengkap pasien secara online agar
diagnosis dan terapi lebih efisien serta membatasi waktu kunjungan pasien.
3. Anjurkan pasien agar memanfaatkan perangkat pengukur digital mandiri
untuk menghindari kontak dengan orang lain sehingga dapat menurunkan
risiko infeksi silang.
6.12. Kurangi Intensitas Kerja dan Risiko Infeksi dari Tenaga Medis
1. Kumpulkan pengetahuan dan pengalaman bersama dari berbagai ahli
melalui konsultasi jarak jauh dan tim multidisiplin (MDT) yang menawarkan
terapi optimal untuk kasus-kasus yang sulit dan rumit.
2. Lakukan diskusi memakai ponsel dan dari jarak jauh untuk mengurangi risiko
paparan yang tidak perlu dan intensitas kerja tenaga medis sekaligus
menghemat suplai alat pelindung.
3. Akses kondisi kesehatan pasien terbaru secara elektronik melalui kode QR
kesehatan (catatan: setiap orang wajib memperoleh kode HIJAU melalui

19
sistem QR kesehatan untuk bepergian keliling kota) dan kuesioner
epidemiologi secara online terlebih dahulu untuk memberikan panduan
triase kepada pasien, terutama bagi mereka yang mengalami demam atau
diduga terinfeksi, sekaligus mencegah risiko terinfeksi secara efektif.
4. Rekam catatan medis pasien secara elektronik di klinik dan sistem Artificial
Inteligence (AI) pencitraan CT untuk COVID-19 dapat membantu
mengurangi intensitas kerja, mengenali kasus yang diduga keras terinfeksi,
dan menghindari kesalahan diagnosis.
6.13. Respons Cepat terhadap Kebutuhan Darurat Pembendungan COVID-19

1. Sumber daya digital dasar yang dibutuhkan oleh sistem rumah sakit berbasis
cloud memungkinkan penggunaan segera sistem informasi yang diperlukan
untuk tanggap darurat epidemi, seperti sistem digital untuk melengkapi klinik
yang baru didirikan, ruang observasi, dan bangsal isolasi.
2. Manfaatkan sistem informasi rumah sakit berbasis Internet untuk melakukan
pelatihan kepada perawat kesehatan secara online dan sistem penerapan
sekali klik, dan untuk memfasilitasi pengoperasian dan mendukung para
teknisi untuk melakukan terapi jarak jauh dan mendapatkan informasi medis
terbaru.

20
BAB II
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
I. Etiologi dan Indikator Inflamasi

1.1. Deteksi Asam Nukleat SARS-CoV-2
1.1.1. Pengambilan Spesimen
a. Spesimen yang tepat, cara pengambilan, dan waktu pengambilan penting
untuk meningkatkan sensitivitas deteksi.
b. Jenis-jenis spesimen meliputi:
➢ spesimen saluran pernapasan atas (swab nasofaring, swab nasal,
sekresi nasofaring)
➢ spesimen saluran pernapasan bawah (dahak, sekresi saluran napas,
cairan dari lavage bronkoalveolar (BAL)) bila diperlukan
➢ dahak dan spesimen saluran pernapasan bawah lainnya memiliki tingkat
hasil uji asam nukleat positif yang tinggi dan pengambilannya lebih
diutamakan.
c. SARS-CoV-2 khususnya berkembang biak di dalam sel alveolar tipe II (AT2)
dan puncak pelepasan virus terjadi 3 sampai 5 hari pasca-infeksi. Oleh
karena itu, jika hasil uji asam nukleat negatif pada awalnya, sampel harus
tetap diambil dan diuji pada hari-hari berikutnya.
1.1.2. Deteksi Asam Nukleat

Uji asam nukleat adalah metode yang lebih disarankan untuk diagnosis infeksi
SARS-CoV-2. Berikut adalah proses pengujian sesuai dengan petunjuk yang
tercantum pada kit:
➢ Spesimen telah diproses sebelumnya, dan integitas membran sel virus
dipecahkan untuk mengekstrak asam nukleatnya.
➢ Tiga gen spesifik SARS-CoV-2, yaitu Open Reading Frame 1a/b
(ORF1a/b), nucleocapsid protein (N), dan envelope protein (E), kemudian
diamplifikasi menggunakan teknologi PCR kuantitatif secara real-time.
➢ Gen yang telah diamplifikasi akan terdeteksi oleh intensitas fluoresensi.

21
➢ Kriteria positif hasil uji asam nukleat adalah: Gen ORF1a/b positif, dan/atau
gen N/gen E positif.
Deteksi asam nukleat dari berbagai macam gabungan spesimen dapat
meningkatkan ketepatan diagnosis. Di antara para pasien dengan hasil
konfirmasi positif untuk uji asam nukleat dari sampel saluran pernapasan,
sekitar 30% - 40% juga terdeteksi positif dari sampel darah, dan sekitar 50% -
60% juga terdeteksi positif dari sampel feses. Namun, hasil uji positif dari
sampel urine cukup rendah. Pengujian dengan berbagai macam gabungan
spesimen dari saluran pernapasan, feses, darah, dan jenis spesimen lainnya
bermanfaat untuk meningkatkan sensitivitas diagnosis dugaan kasus,
memantau keberhasilan terapi, dan kelanjutan pengaturan isolasi setelah
pasien dipulangkan.
1.2. Mendeteksi Indikator Respons Inflamasi

➢ Disarankan untuk melakukan pemeriksan C-reactive protein (CRP),
prokalsitonin, feritin, D-dimer, limfosit total dan subpopulasi, IL-4, IL-6, IL10,
INF- dan indicator inflamasi serta status imun lainnya, yang dapat membantu
evaluasi perbaikan klinis, mengingatkan perlangsungan ke arah kritis dan
berat, dan menjadi dasar strategi terapi. Untuk lebih jelasnya, pemeriksaan ini
ada di sub bab terapi.
➢ Sebagian besar pasien COVID-19 memiliki kadar prokalsitonin normal
dengan peningkatan kadar CRP yang signifikan.
➢ Peningkatan kadar CRP yang cepat dan signifikan menunjukkan
kemungkinan infeksi sekunder.
➢ Kadar D-dimer meningkat secara signifikan pada kasus berat, yang
merupakan faktor risiko potensial untuk prognosis buruk.
➢ Pasien dengan kasus berat mengalami penurunan progresif dari jumlah
limfosit pada darah tepi.
➢ Pada kasus berat terjadi peningkatan level IL-6 dan IL-10 yang tinggi, sebab
itu pemantauan level keduanya sangat membantu dalam penentuan risiko
progresivitas ke arah perburukan.

22
Gambar 6. Pemeriksaan lab terkait fase perjalanan penyakit COVID-19
1.3. Deteksi Infeksi Sekunder Bakteri atau Jamur

➢ Pasien yang sakit berat dan kritis rentan terhadap infeksi sekunder dari bakteri
atau jamur.
➢ Spesimen yang memenuhi syarat harus diambil dari titik infeksi untuk
dilakukan kultur bakteri atau jamur. Jika dicurigai adanya infeksi paru-
paru sekunder, dilakukan pengambilan specimen berupa dahak dari bagian
dalam paru-paru, aspirasi trakea, cairan lavage bronkoalveolar (BAL), dan
protected specimen brush (PSB) untuk dikultur.
➢ Diharuskan melakukan kultur darah sewaktu pada pasien dengan demam
tinggi.
➢ Darah untuk kultur diambil dari vena atau akses perifer, wajib dilakukan pada
pasien dengan kecurigaan sepsis yang terpasang kateter uretral.
1.4. Keselamatan di Laboratorium

➢ Langkah-langkah perlindungan keselamatan biologis harus ditentukan
berdasarkan tingkat risiko yang ada.
➢ Perlindungan diri harus diterapkan sesuai dengan persyaratan perlindungan
laboratorium BSL-2 untuk pengambilan spesimen saluran pernapasan,
deteksi asam nukleat, dan tindakan kultur virus.

23
➢ Perlindungan diri sesuai dengan persyaratan perlindungan laboratorium BSL-
2 harus diterapkan untuk uji biokimia, uji imunologi, dan uji laboratorium rutin
lainnya.
➢ Spesimen harus diangkut di dalam tangki dan kotak transportasi khusus yang
memenuhi persyaratan keselamatan biologis. Semua limbah laboratorium
apa pun wajib diproses autoklaf.
II. Temuan Pencitraan Pasien COVID-19

Pencitraan toraks sangat bermanfaat dalam diagnosis COVID-19, pemantauan
keberhasilan terapi, dan evaluasi pemulangan pasien. Rontgen dada portabel
sangat membantu untuk pasien dalam kondisi kritis yang tidak dapat dibawa ke
ruang radiologi. Rontgen dada portabel rutin harian direkomendasikan untuk
pasien dalam kondisi kritis.
COVID-19 pada tahap awal sering disertai dengan bayangan spot-spot multifokal
atau ground glass opacity (GGO) yang ada terdapat pada perifer paru-paru,
subpleura, dan kedua lobus bagian bawah pada hasil pemindaian CT dada.
Sumbu panjang lesi sebagian besar paralel dengan pleura. Penebalan septum
interlobular dan penebalan interstisial intralobular, tampak sebagai retikulasi
subpleural yang disebut pola "crazy paving", terlihat pada sejumlah ground glass
opacity (GGO).
Sejumlah kecil kasus mungkin menunjukkan lesi soliter, lokal, atau lesi
nodular/spot-spot yang tersebar konsisten pada bronkus dengan perubahan
ground glass opacity (GGO) di area tepi. Progres penyakit sebagian besar terjadi
dalam 7-10 hari, disertai perluasan dan peningkatan densitas lesi dibandingkan
dengan hasil pencitraan sebelumnya, dan lesi gabungan dengan tanda air
bronchogram.
Kasus kritis dapat menunjukkan perluasan konsolidasi, dengan densitas seluruh
paru-paru menunjukkan peningkatan keburaman, yang sebut dengan "white lung".
Setelah kondisi membaik, ground glass opacities (GGO) dapat sepenuhnya hilang,
dan beberapa lesi konsolidasi akan meninggalkan garis-garis fibrotik atau
retikulasi subpleural.
Pada pasien dengan lesi multilobus, terutama yang memiliki lesi luas harus diamati
eksaserbasi penyakitnya. Pasien yang memiliki manifestasi CT paru tertentu harus

24
diisolasi dan menjalani uji asam nukleat berkelanjutan, meskipun uji asam nukleat
dari SAR-CoV-2 hasilnya negatif
Gambar 7. Karakteristik khas CT pada COVID-19

Keterangan:
- Kotak 1 & Kotak 2: spot-spot ground glass opacities (GGO);
- Kotak 3: nodul dan eksudasi yang tidak merata;
- Kotak 4 & Kotak 5: lesi konsolidasi multifokal;
- Kotak 6: lesi konsolidasi difus, "white lung".
III. Diagnosis dan Klasifikasi Klinis COVID-19

Fase perjalanan penyakit COVID-19 dapat dibagi menjadi 4 fase sebagai berikut:
1. Fase I (Inkubasi)
Fase ini adalah masa di mana seseorang sudah terinfeksi namun belum
menunjukkan gejala. Fase inkubasi rata-rata 5 – 6 hari dengan masa inkubasi
terpanjang adalah 14 hari. Pada fase ini, virus bereplikasi secara cepat. Risiko
penularan tertinggi diperoleh di hari-hari pertama penyakit disebabkan oleh
konsentrasi virus pada sekret yang tinggi.
2. Fase II (Simptomatik)
Pada fase ini mulai timbul gejala klinis. Gejala-gejala yang dialami biasanya
bersifat ringan dan muncul secara bertahap. Beberapa orang yang terinfeksi
tidak menunjukkan gejala apapun dan tetap merasa sehat. Gejala COVID-19
yang paling umum adalah demam, rasa lelah, dan batuk kering. Beberapa

25
pasien mungkin mengalami rasa nyeri dan sakit, hidung tersumbat, pilek, nyeri
kepala, konjungtivitis, sakit tenggorokan, diare, hilang penciuman dan
pembauan atau ruam kulit.
3. Fase III (Fase Awal Pulmoner)

Pada fase ini terjadi penurunan saturasi O2 (< 94%) namun masih dapat diatasi
dengan pemberian oksigenasi melalui nasal kanul hingga 4 liter/menit, respon
inflamasi mulai meningkat ditandai dengan peningkatan CRP, perburukan
CXR. Biasanya terjadi pada minggu pertama pasca fase inkubasi.
4. Fase IV (Fase Akhir Pulmoner)

Pada fase ini, mulai terjadi disregulasi imun tubuh, sitokin semakin meningkat,
gambaran paru memburuk, terjadi hipoksia progresif.
Gambar 8. Fase perjalanan penyakit dan pendekatan terapi COVID-19
Prinsip pengobatan: CICO (Circulation, Inflammation, Coagulopathy,

Oxigenization)
Diagnosis dini, terapi, dan isolasi harus dilakukan secepat mungkin. Pemantauan
dinamis pencitraan paru, indeks oksigenasi, dan kadar sitokin sangat membantu
untuk identifikasi awal terhadap pasien-pasien dengan kemungkinan mengarah

26
kepada kasus yang berat dan kritis. Hasil positif uji asam nukleat SARS-CoV-2
adalah standar baku untuk diagnosis COVID-19. Namun, mengingat kemungkinan
hasil negatif palsu dalam deteksi asam nukleat, kasus-kasus dengan kecurigaan
yang disertai manifestasi karakteristik pada pemindaian CT dapat diterapi sebagai
kasus yang terkonfirmasi, sekalipun hasil uji asam nukleat negatif. Isolasi dan
pengujian berkelanjutan berbagai macam spesimen harus dilakukan dalam kasus-
kasus seperti ini.
Kasus terkonfirmasi didasarkan pada riwayat epidemiologis (termasuk transmisi
klaster), manifestasi klinis (demam dan gejala pernapasan), pencitraan paru, serta
hasil deteksi asam nukleat SARS-CoV-2 dan serum antibodi spesifik.
3.1. Klasifikasi Terapi menurut fase

Untuk penatalaksanaan terapi, dibagi menjadi:
1. Pencegahan
2. Pasien bergejala, yang dilakukan perawatan di rumah
3. Pasien bergejala ringan, yang dilakukan perawatan di rumah sakit
4. Pasien HCU/ICU
5. Pasien pasca HCU/ICU
3.1.1. Pencegahan
Untuk orang dengan risiko terkena COVID-19 (memiliki komorbid) dapat
diberikan terapi pencegahan sebagai berikut:
• Vitamin C 2 x 500 mg tablet dan Quercetin 250 – 500 mg 2 x sehari
• Zinc 50 – 75 mg/hari oral, setelah 1 bulan dosisnya dikurangi menjadi
30 – 50 mg/hari
• Vitamina D3 2.000 – 4.000 u/hari oral
3.1.2. Pasien bergejala (di rumah)

Pada pasien yang mengalami gejala non spesifik ringan seperti demam,
batuk, nyeri tenggorokan, hidung tersumbat, malaise, sakit kepala, dan
nyeri otot, dapat dilakukan isolasi mandiri di rumah dengan pemberian
terapi selama 5 s.d. 7 hari berupa:

27
• Azythromycin 1 x 500 mg oral
• Oseltamivir 2 x 75 mg oral
• Vitamin C 2x 500 mg oral
• Zinc 75 – 100 mg/hari oral
• Vitamin D3 2.000 – 4.000 u/hari oral
• Opsional:
- Dilakukan monitoring pulse oximetry. Jika kurang dari 94% atau
terjadi perburukan gejala, segera ke rumah sakit
3.1.3. Pasien dengan gejala ringan (yang dirawat di rumah sakit)

Pada pasien probable atau konfirmasi dengan gejala ringan, dan pasien
sedang dirawat di rumah sakit, maka dapat diberikan tatalaksana
berikut:
• Vitamin C 500 mg tiap 6 jam oral
• Zinc 75 – 100 mg/hari oral
• Vitamin D3 4.000 u/hari oral
• Enoxaparin 60 mg/hari. Dosis dapat ditingkatkan hingga 1 mg/kgBB
per 12 jam untuk pasien dengan nilai D-Dimer tinggi
• Methyprednisolone 40 mg iv tiap 12 jam. Pada pasien dengan
perburukan gejala, saturasi O2 menurun, CXR perburukan atau CRP
meningkat, dapat ditingkatkan hingga 80 mg per 12 jam. Atau dapat
juga menggunakan pilihan kortikosteroid lain seperti
Dexamethasone dengan dosis 2 x 5 mg iv. Timing pemberian
kortikosteroid ini sangat crucial, sebagaimana terlihat pada gambar
berikut.

28
Gambar 9. Timing pemberian obat anti-inflamasi
Pemberian anti-inflamasi dapat mengikuti protokol berikut:
Gambar 10. Protokol pemberian anti-inflamasi

29
• Nasal kanul O2 2 liter/menit jika dibutuhkan (maksimal 4 liter/menit;
pertimbangkan untuk segera masuk ICU jika terjadi perburukan)
• Hindari pemberian terapi nebulisasi. Gunakan spinhaler atau MDI
dan Spacer jika diperlukan terapi melalui rongga nafas.
• Transfer segera ke ICU jika terjadi perburukan gejala atau tanda
pernapasan, meningkatnya kebutuhan O2 dan adanya penurunan
saturasi O2.
3.1.4. Pasien dengan gejala pernapasan progresif (Hipoksia yang

memerlukan nasal kanul O2 ≥ 4 liter/menit (masuk HCU/ICU) sesuai
rekomendasi dokter anestesi/intensivis)
Terapi pada pasien ini dibagi menjadi 2 kelompok:
a. Terapi Utama
1) Methyprednisolone 80 mg iv loading dose (jika belum pernah
mendapatkan terapi kortikosteroid) kemudian diikuti 40 mg tiap
12 jam, selama paling kurang 7 hari dan hingga pasien ditransfer
keluar dari ICU. Jika terdapat kenaikan CRP atau perburukan
status klinis, tingkatkan dosisnya hingga 80 mg per 12 jam
(kemudian 125 mg per 12 jam), kemudian dititrasi turun.
2) Asam Askorbat (Vitamin C) 1 - 3 g per 6 jam secara intravena,
selama paling kurang 7 hari dan hingga pasien ditransfer keluar
dari ICU. Jika tidak terdapat sediaan intravena, maka
pertimbangkan pemberian per oral dengan dosis 1 g tiap 4 – 6
jam.
3) Antikoagulan. Jika tidak terdapat kontraindikasi, maka
direkomendasikan pemberian Enoxaparin 1 mg/kgBB per 12 jam
(dosis disesuaikan jika ada creatinin clearance < 30 ml/menit).
Untuk pasien dengan creatinin clearance < 15 ml/menit,
dianjurkan menggunakan heparin.

30
Catatan:
- Adanya penurunan saturasi O2 walaupun tanpa adanya gejala
gangguan pernapasan, dapat menjadi pertanda harus segera
dimulai pemberian terapi anti-inflamasi
- Penghentian terlalu dini dari Asam askorbat dan kortikosteroid
dapat menyebabkan efek rebound
b. Terapi Tambahan
1) Proton pump inhibitor (PPI) seperti Lansoprazole 2 x 30 mg iv
atau Pantoprazole 2 x 40 mg iv
2) Vitamin D3 5.000 u per hari melalui oral
3) Thiamine 200 mg intravena per 12 jam
4) Magnesium (MgSO4) 2 g intravena. Pertahankan kadar Mg darah
di nilai 2,0 – 2,4 mmol/liter. Cegah hipomagnesemia yang dapat
menyebabkan “badai sitokin” dan prolonged Qtc
5) Antibiotik spektrum luas dapat digunakan jika terdapat
pneumonia bakterial dengan ditandai peningkatan nilai
procalcitonine atau dari hasil kultur saluran nafas
6) Pertahankan kondisi euvolemia. Pasien mungkin mengalami
deplesi volume karena “fase simptomatik” berkepanjangan (6 – 8
hari). Rehidrasi 500 ml Ringer Laktat dapat mencegah hal ini.
Hindari penggunaan diuretik kecuali jelas terdapat overload
volume intravaskular. Hindari hipovolemia. Lakukan monitoring
CVP dan hemodinamik non-invasif.
7) Jika terjadi hipotensi, maka Norepinefrin dapat diberikan lebih dini
8) Bila memungkinkan (dengan pengawasan Intensivis/Anestesi),
lakukan penatalaksanaan untuk pernapasan dengan tahapan
eskalasi sebagai berikut; (sebisa mungkin hindari penggunaan
intubasi terlalu dini):
- Monitoring kadar laktat vena dan Saturasi O2 vena sentral
(ScvO2) pada pasien dengan saturasi O2 arteri yang rendah
atau “Permissive hypoxemia” (saturasi O2 > 84%);
- Nasal kanul O2 1 – 6 liter/menit

31
- High flow nasal canule (HFNC) mulai dari 30 liter/menit,
ditingkatkan hingga 60 liter/menit
- Coba posisi prone
- Intubasi, rapid sequence, tanpa bagging, gunakan APD
lengkap. Hindari crash/emergency intubation
- Lung Protective Ventilation. Terapkan Driving Pressure dan
PEEP terendah. Jaga Driving Pressure pada < 15 cmH2O
- Berikan sedasi moderat untuk mencegah swa-ekstubasi
- Posisi prone
9) Terapi Penyelamatan. Pemberian terapi ini dapat diberikan
setelah melalui proses konferensi/pembicaraan kasus. Yang
termasuk terapi penyelamatan:
- Kortikosteroid dosis tinggi: Methylprednisolone 120 – 250 mg
per 6 – 8 jam
- Terapi Penyelamatan di bawah ini dapat dilakukan (jika
tersedia):
o Tocilizumab dan Siltuximab (IL-6 inhibitor)
o Pemberian Janus Kinase Inhibitor (anti IL-6) untuk
menurunkan ekspresi sitokin
o Plasma konvalesen
o CVVH dengan filter yang menyerap sitokin
o ECMO
10) Terapi terhadap Sindrom Aktivasi Makrofag (MAS)
- Beberapa pasien dapat berkembang sakitnya ke arah MAS.
Hal ini terjadi karena aktivasi inflammasome oleh SARS-Cov-
2 dan meningkatkan produksi IL-1 β
- Kadar ferritin > 4.400 ng/ml dianggap sebagai tanda
diagnostik MAS. Tanda lainnya adalah peningkatan nilai
SGOT/SGPT dan CRP
- Dapat diberikan kortikosteroid dosis tinggi seperti
Methylprednisolone 120 mg per 6 – 8 jam selama 3 hari,
kemudian dilakukan weaning disesuaikan dengan nilai
Ferritin, CRP, SGOT/SGPT. Kadar Ferritin harus turun hingga
15% sebelum dimulai proses weaning

32
- Pertimbangkan pemberian plasma konvalesen
11) Monitoring
- Pada saat masuk ICU dilakukan pemeriksaan: PCT, CRP, IL-
6 (atas rekomendasi konferensi kasus), BNP, Troponin,
Ferritin, Rasio Neutrofil – Limfosit, D-Dimer, Magnesium,
Elektrolit lainnya serta kultur darah, urin, sputum preparat dan
resistensi.
- Setiap hari dilakukan pemeriksaan: CRP, Ferritin, D-Dimer,
PCT, Gula Darah, dan hemodinamik non-invasif. Kadar CRP
dan Ferritin dapat mendeteksi perburukan kasus dengan
ketat. Tingginya kadar CRP berhubungan erat dengan derajat
keterlibatan proses di paru dan skor CT Scan.
- Pada pasien yang mendapatkan vitamin C intravena,
pemeriksaan Gula Darah Sewaktu menggunakan sampel
kapiler dapat menghasilkan nilai gula darah yang tinggi,
sehingga pada pasien-pasien (jika dibutuhkan pemeriksaan
gula darah) dianjurkan mengambil sampel dari vena dan cek
di laboratorium.
- Jika pasien mendapatkan Azithromycin, monitor QTc interval
dan kadar Mg++
- CT Scan tidak dilakukan secara rutin. Cukup dengan CXR dan
USG dada
- Lakukan Echocardiography atas indikasi. Sebagian pasien
berisiko mengalami kardiomiopati
- Periksa Galaktomanan
12) Manajemen pasca ICU
- Enoxaparin 40 – 60 mg sub cutan per hari
- Methylorednisolone 40 mg atau Dexamethasone 2 x 0,5 mg
tab per hari, dilakukan tappering off (sesuai nilai CRP)
- Vitamin C 500 mg 2x/hari oral

33
IV. Pengobatan antiviral untuk membasmi pathogen secara tepat waktu
1. Oseltamivir (75 mg per oral per 12 jam); dapat dikombinasikan
2. Favipiravir 1 x 1600 mg, dilanjutkan dengan dosis 2 x 600 mg hingga 7 hari
sebagai antiviral tunggal.
3. Hidroksiklorokuin loading dose 2 x 400 mg, lalu dilanjutkan 2 x 20 mg. Maksimal
5 – 7 hari.
4. Tidak dianjurkan penggunaan tiga obat antivirus atau lebih secara bersamaan.
4.1. Durasi Terapi

Durasi terapi dengan hidroksiklorokuin tidak boleh lebih dari 7 hari. Durasi
terapi dari regimen lain belum ditentukan dan umumnya sekitar 2 minggu. Obat
antivirus harus dihentikan jika hasil uji asam nukleat dari spesimen dahak tetap
negatif lebih dari 2 kali.
V. Terapi Oksigen untuk Hipoksemia

Hipoksemia dapat terjadi karena gangguan fungsi pernapasan akibat COVID-19.
Penatalaksanaan suplementasi oksigen dapat memperbaiki hipoksemia,
mengurangi kerusakan organ sekunder yang disebabkan oleh gangguan
pernapasan dan hipoksemia.
Pasien dengan hipoksemia :
➢ SpO2 < 93% dengan udara ruang pada pasien hemodinamik stabil
➢ SpO2 < 95% dengan udara ruang pada pasien dengan gangguan airway,
breathing dan atau circulation
➢ SpO2 < 92-95% dengan udara ruang pada pasien wanita hamil
5.1. Terapi oksigen

• Pemantauan saturasi oksigen berkelanjutan selama terapi oksigen
Beberapa pasien tidak selalu mengalami gangguan fungsi oksigenasi pada
tahap awal infeksi, tetapi dapat menyebabkan penurunan oksigenasi dengan

34
cepat dari waktu ke waktu. Oleh karena itu, pemantauan saturasi oksigen
berkelanjutan disarankan, sebelum dan selama terapi oksigen.
• Terapi oksigen sesegera mungkin
Terapi oksigen tidak diperlukan untuk pasien dengan saturasi oksigen (SpO 2)
lebih dari 93% atau untuk pasien tanpa gejala gangguan pernapasan yang
berarti tanpa menjalani terapi oksigen. Terapi oksigen sangat dianjurkan
untuk pasien yang mengalami gejala gangguan pernapasan. Perlu dicatat
bahwa beberapa pasien yang parah dengan PaO 2/FiO2 <300 tidak
menunjukkan gejala gangguan pernapasan yang berarti.
• Target Penatalaksanaan dengan terapi oksigen
Target Penatalaksanaan dengan terapi oksigen dapat menggunakan :
- nasal kanul dengan dosis 1-5 L/menit untuk memberikan FiO2 25-40%
- simple mask dengan dosis 6-10 L/menit untuk memberikan FiO2 40-60%
- face mask dengan kantong reservoir dengan dosis 10-15 L/menit untuk
memberikan 60-95%.
• Terapi oksigen kanula nasal aliran tinggi (HFNC)
Dapat diberikan untuk pasien dengan kondisi berikut: SpO 2 <93%; PaO2/FiO2
<300 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa); laju respirasi >30 kali per menit di tempat
tidur; atau mengalami progres yang cepat dari pencitraan rontgen, akan
tetapi tidak ada hiperkapnia, tidak ada penurunan kesadaran, tidak sepsis
dan syok sepsis atau MODS. Pasien harus memakai masker bedah selama
penatalaksanaan HFNC. Aliran udara terapi oksigen HFNC harus dimulai
pada tingkat rendah dan secara bertahap ditingkatkan hingga 40-60 L/menit
ketika PaO2/FiO2 berada di antara 200-300 mmHg sehingga pasien tidak
merasakan dada terlalu sesak dan napas pendek. Aliran awal minimal 60
L/menit harus segera diberikan untuk pasien dengan gangguan pernapasan
yang signifikan.
• Intubasi trakea
Tergantung pada perlangsungan penyakit, status sistemik, dan komplikasi
pada pasien dalam kondisi stabil tetapi memiliki indeks oksigenasi rendah
(<100 mmHg). Dengan demikian, evaluasi mendetail terhadap kondisi klinis
pasien sangat penting sebelum pengambilan keputusan. Intubasi trakea
harus dilakukan secepat mungkin pada pasien dengan indeks oksigenasi

35
<150 mmHg, kriteria ARDS sedang (PaO2/FiO2 : 100-200 mmHg (dengan
PEEP ≥ 5cmH2O atau yang tanpa diventilasi)), memburuknya gejala
gangguan pernapasan atau disfungsi beberapa organ dalam 1 jam setelah
pemberian terapi oksigen aliran tinggi HFNC (60 L/menit) dan konsentrasi
tinggi (>60%) atau gagal mencapai standar SpO2 ≥ 93% pada terapi oksigen
standar.
• Pasien lanjut usia (>60 tahun) dengan lebih banyak komplikasi atau
PaO2/FiO2 <200 mmHg harus dirawat di ICU.
5.2. Ventilasi Mekanis

Prinsip ventilasi mekanis invasif pada pasien dalam kondisi kritis penting untuk
menyeimbangkan perlunya pemberian ventilasi dan oksigenasi dengan risiko
cedera paru terkait ventilasi mekanis dalam Penatalaksanaan COVID-19 :
Target volume tidal rendah yaitu 4 – 6 mL/kg PBW (predicted body weight)
Pria : 50 + 2.3 (tinggi badan (inci)-60)
Wanita : 45.5 + 2.3 (tinggi badan (inci)-60)
Tabel 2. Estimasi berat badan berdasarkan tinggi badan
Tinggi badan Berat Badan (kg)

(cm) Pria Wanita
140 40.8 36.3
145 45.4 40.9
150 50 45.5
155 54.6 50.1
160 59.2 54.7
165 63.8 59.3
170 68.4 63.9
175 73 68.5
180 77.6 73.1
185 82.2 77.7
190 86.8 82.3
Secara umum, semakin rendah kapasitas paru-paru, semakin kecil volume tidal
yang disetel.
➢ Set di awal dengan volume tidal 8 ml/kgBB PBW, titrasi turun secara
bertahan 1 ml/kgBB PBW dalam waktu ≤ 2 jam, sampai tercapai target
volume tidal 6 ml/kgBB PBW

36
➢ Jika volume tidal sudah 6 ml/kgBB PBW, tetapi P plateau masih >30
cmH2O, maka titrasi turunkan volume tidal 1ml/kgBB PBW tiap jam sampai
tercapai minimal volume tidal 4ml/kgBB PBW ( naikan frekuensi nafas untuk
mempertahankan volume semenit, permisif hiperkapnia diperbolehkan,
monitor dan atasi asinkronisasi)
➢ Set FiO2 di awal 100%, titrasi turun
➢ Set Inspirasi banding ekspirasi rasio (I:E ratio) dengan waktu inspirasi lebih
singkat dibanding waktu ekspirasi ( berikan flow rates lebih besar, monitor
PEEP interinsik)
➢ Start PEEP 5-10 cmH2O atau lebih tinggi dari ini untuk ARDS berat.
➢ Atur frekuensi nafas untuk mencapai volume semenit tidak lebih dari 35x/
menit. Ingat Volume semenit = frekuensi nafas x volume tidal.
➢ Atur volume tidal dan frekuensi nafas untuk mencapai target pH dan
tekanan plateau
➢ Pertahankan tekanan P plateau ≤ 30 cmH2O
➢ Set Inspirasi flow rate lebih besar dari kebutuhan pasien, biasanya > 60
L/menit.
➢ Start PEEP 5-10 cmH2O atau lebih tinggi dari ini untuk ARDS berat.
➢ PEEP dapat diatur sesuai dengan titrasi FiO2 sampai ke batas terendah
untuk mencapai target SpO2 ≥ 93%
Penentuan PEEP pada ARDS berat dapat disesuaikan dengan tabel di
bawah ini.
Tabel 3. PEEP FiO2
Lower PEEP/Higher FiO2
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12
FiO2 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 14 14 14 16 18 18 – 24
Higher PEEP/Lower FiO2

FiO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16
FiO2 0,5 0,5 – 0,8 0,8 0,9 1,0 1,0
PEEP 18 20 22 22 22 24

37
➢ Permisif Hiperkapnia diperbolehkan.
- Jika pH 7,15 – 7,30 :
▪ naikkan frekuensi nafas sampai pH > 7,30 atau PaCO2 < 25
▪ Kurangi dead space dengan turunkan I:E rasio, ganti heat and
moisture exchanger ke heated humidifier, dan lepas flextube dari
ventilator sirkuit.
- Jika pH 7,15 :
▪ Berikan buffer intravena (BicNat)
▪ Volume tidal dapat dinaikan 1ml/kgBB PBW bertahap sampai pH >
7,15, jika diperlukan P plateu boleh > 30 cmH2O untuk waktu
terbatas.
➢ Obat sedasi dan pelumpuh otot rutin tidak disarankan, sedapat mungkin
pasien tidak tersedasi. Gunakan sedasi dan pelumpuh otot jika pasien
gelisah dan terjadi asinkronisasi. Pemberian pelumpuh otot maksimal
selama 48 jam.
- Obat sedasi antara lain :
▪ Midazolam intravena dengan dosis awal 0,01 – 0,1 mg/kgBB iv, di
lanjutkan dengan dosis kontinyu intravena 2 - 20mg /jam.
▪ Propofol intravena dengan dosis awal 1 – 2,5 mg/kgBB iv, di
lanjutkan dengan dosis kontinyu intravena 0,1 – 0,2 mg/kbBB/menit.
Hati hati dengan propofol infusion sindrom.
▪ Dexmedetomidine intravena dengan dosis awal 1 mcg/kgBB iv
dalam bolus 10 menit, di lanjutkan dengan dosis kontinyu intravena
0,2 – 0,7 mcg /kgBB/jam. Jangan lebih dari 24 jam.
- Obat pelumpuh otot antara lain :
▪ Rocuronium intravena dengan dosis awal 0,1 – 0,2 mg/kgBB,
dilanjutkan dengan dosis kontinyu intravena 0,01 – 0,012
mg/kgBB/menit.
▪ Vecuronium intravena dengan dosis awal 0,01 – 0,015 mg/kgBB,
mg/kgBB/menit.

38
▪ Atracurium intravena dengan dosis awal 0,08 – 0,1 mg/kgBB,
mg/kgBB/menit.
Pemberian obat di atas hanya diberikan dengan penilaian klinis intensivis
atau dokter spesialis anestesi.
5.3. Rekrutmen Paru

Perekrutan paru memperbaiki distribusi lesi yang heterogen pada pasien
dengan ARDS. Namun, hal ini dapat mengakibatkan komplikasi pernapasan
dan sirkulasi yang berat, dan karena itu manuver perekrutan paru tidak
dianjurkan secara rutin. Evaluasi kemampuan ekspansi paru harus dilakukan
sebelum dilakukan manuver.
➢ Ventilasi Dalam Posisi Tengkurap
- Sebagian besar pasien COVID-19 dengan kondisi kritis merespons
dengan baik terhadap ventilasi pronasi (dalam posisi tengkurap),
dengan peningkatan oksigenasi dan mekanika paru yang cepat.
- Ventilasi pronasi direkomendasikan sebagai strategi rutin untuk pasien
dengan PaO2/FiO2 <150 mmHg atau dengan manifestasi pencitraan
tanpa kontraindikasi.
- Durasi waktu ventilasi pronasi yang disarankan adalah lebih dari 16 jam
per sesi.
- Ventilasi pronasi dapat dihentikan setelah PaO2/FiO2 >150 mmHg
selama lebih dari 4 jam dalam posisi telentang.
- Ventilasi pronasi dalam posisi terjaga dapat diusahakan untuk pasien
yang belum diintubasi atau tidak mengalami gangguan pernapasan
berarti, tetapi memiliki gangguan oksigenasi atau konsolidasi di zona
paru-paru yang dipengaruhi gravitasi pada citra paru.
- Prosedur disarankan minimal 4 jam per sesi.
- Posisi pronasi dapat dipertimbangkan beberapa kali per hari tergantung
pada efek dan toleransinya.
- Pada posisi prone ini, pasien harus dilumpuhkan dengan pelumpuh otot.
➢ Pencegahan Regurgitasi dan Aspirasi

39
- Volume residu lambung dan fungsi gastrointestinal harus dievaluasi
secara rutin.
- Nutrisi enteral yang tepat disarankan untuk diberikan sedini mungkin.
- Dianjurkan untuk memberi makan via nasointestinal dan dekompresi
nasogastrik secara kontinu.
- Nutrisi enteral harus ditunda dan aspirasi dengan syring 50 mL harus
dilakukan sebelum transfer.
- Jika tidak ada kontraindikasi, posisi setengah duduk 30° dianjurkan.
➢ Strategi untuk Mencegah Pneumonia Terkait Ventilator (VAP) Strategi set
VAP harus diterapkan secara ketat:
- Pilih jenis selang endotrakeal yang sesuai;
- Gunakan selang endotrakeal dengan pengisap subglot (1x setiap 2 jam,
disedot dengan jarum suntik 20 mL kosong per sesi);
- Tempatkan selang endotrakeal pada posisi yang tepat dan kedalaman
yang benar, pasang dengan kencang dan jangan ditarik;
VI. Pengelolaan Nutrisi

1. Pasien secara umum diberikan 2000 kkal/hari dengan protein 70 g/hari
2. Pasien dengan komorbiditas, kalori maupun komposisi karbohidrat, protein dan
lemaknya disesuaikan.
3. Pasien dengan intoleransi oral, akan dipuasakan terlebih dahulu. Pemberian
nutrisi parenteral akan disesuaikan dengan penilaian klinis.
4. Bila saluran pencernaan sudah dapat mentolerir pemberian nutrisi, maka akan
dilakukan dengan tata cara sebagai berikut :
a. Hitung kebutuhan gizi pasien sesuai dengan tinggi dan berat badan
b. Pertama diberikan 250 kkal/hari
c. Dievaluasi retensi dari nutrisi enteral yang diberikan, bila retensi <25%
jumlah kalori ditambahkan secara bertahap hingga kalori yang dibutuhkan
dapat terpenuhi.
5. Pemberian nutrisi parenteral sesuai dengan penilaian dokter penanggung
jawab

40
VII. Pengelolaan Cairan
➢ Beban cairan yang berlebihan memperburuk hipoksemia pada pasien COVID-
19.
➢ Jumlah cairan harus dikontrol dengan ketat sekaligus memastikan perfusi
pasien.
Tabel 4. Protokol pengaturan cairan pasien

Measured intravascular pressure MAP ≥ 60 mmHg without vasopressor (except Dopamine
(mmHg) ≤ 5 g/kg/min)
Average urinary output < Average urinary output ≥
CVP * PAOP **
MAP < 60 0,5 ml/kg/hr 0,5 ml/kg/hr
mmHg or a
Conservative
Conservative
need for any

Ineffective Effective Ineffective
Liberal
Liberal
vasopressor Effective
Circulation Circulation Circulation
Circulation #
§ # §
Range 1 KVO IV KVO IV

KVO IV KVO IV
Dobutamine Dobutamine
> 13 > 18 > 18 > 24 Vasopressor Furosemide Furosemide
Furosemide Furosemide
fluid bolus
Range 2 KVO IV KVO IV KVO IV KVO IV
9-13 15-18 13-18 19-24 Dobutamine Furosemide Dobutamine Furosemide
Liberal
Range 3
KVO IV
Fluid bolus Fluid bolus Fluid bolus
Conservative
4-8 10-14 8-12 14-18
Fluid bolus Furosemide
vasopressor Liberal
Range 4
Fluid bolus
Fluid bolus Fluid bolus Fluid bolus
Conservative
<4 <10 <8 <14
KVO IV
Keterangan tabel:
*CVP = central venous pressure, **PAOP = pulmonary artery
occlusionpressure
§ sirkulasi tidak efektif : cardiac index < 2,5 liter/menit/m2 atau kulit dingin dan
berbintik dengan capillary-refilling time > 2 detik
# sirkulasi efektif : cardiac index ≥ 2,5 liter/menit/m2 atau tidak terpenuhinya
kriteria sirkulasi inefektif
VIII. Penggunaan Antibiotik yang Rasional untuk Mencegah Infeksi Sekunder

COVID-19 adalah penyakit akibat infeksi virus, oleh karena itu antibiotik tidak
dianjurkan untuk mencegah infeksi bakteri pada pasien dengan gejala sakit ringan

41
atau tahap awal; antibiotik harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang
parah berdasarkan kondisinya.
Antibiotik dapat digunakan dengan pertimbangan pada pasien yang memiliki
kondisi berikut:
1. lesi paru yang luas;
2. sekresi bronkus berlebih;
3. penyakit saluran napas kronis dengan riwayat kolonisasi patogen di saluran
pernapasan bagian bawah;
4. menggunakan glukokortikoid dengan dosis ≥ 20 mg × 7 hari (untuk prednison).
Opsi antibiotik termasuk kuinolon, sefalosporin generasi kedua atau ketiga,
senyawa inhibitor β-laktamase, dan sebagainya. Antibiotik harus digunakan untuk
pencegahan infeksi bakteri pada pasien yang sangat parah, terutama yang
dipasang ventilasi mekanis invasif. Antibiotik seperti karbapenem, senyawa
inhibitor β-laktamase, linezolid, dan vankomisin dapat digunakan pada pasien
dalam kondisi kritis sesuai faktor risiko individu.
Gejala, tanda, dan indikator pasien seperti hasil tes darah rutin, protein C-reaktif,
dan prokalsitonin, perlu dipantau secara ketat selama Penatalaksanaan. Ketika
perubahan kondisi pasien terdeteksi, perlu dilakukan evaluasi klinis secara
komprehensif. Jika infeksi sekunder tidak dapat dikesampingkan, spesimen yang
memenuhi syarat perlu diambil untuk pengujian melalui preparat apusan, kultivasi,
asam nukleat, antigen, dan antibodi, guna menentukan agen infeksi sedini
mungkin. Antibiotik dapat digunakan secara empiris dalam kondisi berikut:
1. dahak lebih banyak, warna dahak lebih gelap, terutama dahak disertai nanah
kuning;
2. kenaikan suhu tubuh yang bukan disebabkan oleh eksaserbasi penyakit asli;
3. peningkatan sel darah putih dan/atau neutrofil yang signifikan;
4. prokalsitonin ≥ 0,5 ng/mL;
5. Eksaserbasi indeks oksigenasi atau gangguan sirkulasi yang tidak disebabkan
oleh infeksi virus; dan kondisi mencurigakan lainnya yang mungkin disebabkan
oleh infeksi bakteri.

42
Perlu diwaspadai adanya kemungkinan infeksi kandidiasis invasif dan menyiapkan
terapi anti-jamur. Flukonazol atau ekinokandin dapat digunakan dalam kondisi
berikut:
1. pasien diberikan antibiotik spektrum luas selama 7 hari atau lebih;
2. pasien diberikan nutrisi parenteral;
3. pasien menjalani pemeriksaan atau terapi invasif;
4. hasil kultur kandida pasien positif dalam spesimen yang diambil dari dua bagian
tubuh atau lebih;
Kita perlu waspada dengan kemungkinan aspergilosis paru-paru invasif. Terapi

anti-jamur seperti vorikonazol, posaconazol, atau echinocandin dipertimbangkan
untuk digunakan dalam kondisi berikut:
1. pasien dengan pemberian glukokortikoid selama tujuh hari atau lebih;
2. pasien mengalami agranulositosis;
IX. Identifikasi reaksi negatif obat

Analisis multivariat mengungkap bahwa zat anti-virus dan obat-obatan yang lebih
seiring diberikan adalah dua faktor risiko independen pada fungsi hati yang
abnormal. Karena itu pemantauan reaksi negatif obat harus diperkuat; kombinasi
obat yang tidak perlu harus dikurangi. Reaksi negatif yang utama dari zat anti-virus
mencakup:
• Oseltamivir : mual, muntah
• Favipiravir: peningkatan asam urat plasma, diare, neutropenia, syok, hepatitis
fulminan, cedera ginjal akut. Reaksi negatif umum terlihat pada pasien usia
lanjut atau pasien yang mengalami komplikasi dengan badai sitokin.
• Klorokuin fosfat: pusing, sakit kepala, mual, muntah, diare, berbagai jenis
ruam kulit. Reaksi negatif yang terparah adalah gagal jantung. Reaksi negatif
utama adalah toksisitas mata. Elektrokardiogram harus diperiksa sebelum
menggunakan obat. Obat tidak boleh diberikan kepada pasien penderita
aritmia (seperti blok konduksi), penyakit retina, atau gangguan pendengaran.

43
X. Pemantauan Obat Terapeutik
Sejumlah obat anti-virus dan anti-bakteri memerlukan pemantauan obat terapeutik
(TDM). Tabel 5 menampilkan konsentrasi plasma obat-obatan tersebut serta
penyesuaian dosisnya. Saat munculnya aberasi konsentrasi obat plasma, regimen
Penatalaksanaan harus disesuaikan dengan mempertimbangkan gejala klinis dan
obat-obatan seiring.
Tabel 5. Rentang konsentrasi titik perhatian obat-obatan TDM umum untuk
pasien COVID-19
Titik Waktu Rentang Prinsip
Nama Obat
Pengambilan Darah Konsentrasi Penyesuaian Dosis
Imipenem 10 menit sebelum 1 – 8 g/ml Penafsiran dan
pemberian obat penyesuaian
Meropenem 10 menit sebelum 1 – 16 g/ml konsentrasi obat
pemberian obat plasma berdasarkan
MIC pengujian
Vancomycin 30 menit sebelum 10 – 20 mg/l (15 – 20 Konsentrasi palung
pemberian obat mg/l untuk infeksi berkorelasi dengan
MRSA parah) tingkat kegagalan
terapi anti-infeksi dan
toksisitas ginjal. Jika
konsentrasi terlalu
tinggi, pengurangan
frekuensi obat atau
dosis tunggal akan
diperlukan
Linezolid 30 menit sebelum 2 – 7 g/ml Konsentrasi palung
pemberian obat berkorelasi dengan
reaksi negatif
myelosupresi. Tes
darah rutin harus
dipantau dari dekat
Voriconazole 30 menit sebelum 1 – 5,5 g/ml Konsentrasi palung
pemberian obat berkorelasi dengan
efikasi terapeutik dan
reaksi negatif seperti
gangguan fungsi
Memperhatikan interaksi obat potensial

Jika pasien menerima obat-obatan seiring, interaksi obat potensial harus
diskrining dengan hati-hati. Tabel 6 menampilkan interaksi antara obat anti-virus
dengan obat umum untuk penyakit yang mendasari.

44
Tabel 6. Interaksi antara obat antivirus dengan obat umum yang mendasari
Kontraindikasi dalam
Nama Obat Interaksi Potensial
obat-obatan kombinasi
Darunavir/Cobicistat Bila dikombinasikan dengan obat-obatan Lihat Lopinavir/Ritonavir.
yang terkait dengan metabolisme CYP3A
dan/atau CYP2D6, konsentrasi plasma
obat-obatan kombinasi dapat meningkat.
Lihat Lopinavir/Ritonavir.
Arbidol Ini akan berinteraki dengan induktor, -
inhibitor, substrat UGT1A9, dan CYP3A4.
Favipiravir - Teofilin meningkatkan ketersediaan -
hayati favipiravir
- Favipiravir meningkatkan
ketersediaan hayati Asetaminofen
sebesar 1,79 kali
- Favipiravir kombinasi dengan
Pirazinamid dapat meningkatkan
kadar asam urat plasma
- Favipiravir kombinasi Repaglinid
meningkatkan level plasma
Repaglinid
Chloroquine - Dilarang mengombinasikan
phosphate dengan obat-obatan yang
dapat mengakibatkan QT-
Interval memanjang, seperti
Moxifloxacin, Azitromisin,
Amiodaron, dll
XI. Penatalaksanaan Terapi Hemodialisa (HD)

1. Manfaat dari inisiasi HD pada pasien Acute Kidney Injury (AKI), mencegah
uremia dan kematian akibat komplikasi gagal ginjal.
2. Indikasi hemodialisa :
a. Penumpukan cairan yang refrakter
b. AKI stage III
- Peningkatan kreatinin 3x dari awal; atau
- Peningkatan kreatinin menjadi ≥ 4 mg/dl; atau

45
- Penurunan eGFR menjadi <35 ml/menit/1,73m2 pada pasien dengan
usia <18 tahun; atau
- Produksi urin <0,3 cc/kg/jam selama ≥ 24 jam; atau
- Anuria selama ≥ 12 jam
c. Hyperkalemia berat (>6,5 mEq/L) atau peningkatan kadar kalium secara
cepat
d. Tanda-tanda uremia (pericarditis, ensefalopati)
e. Asidosis metabolic berat (pH < 7,1)
3. Terapi penggantian ginjal secara elektif dilakukan sebelum terjadinya
gangguan elektrolit berat atau kelebihan cairan. Oleh karena itu, HD bisa
dilakukan lebih awal saat K > 6,0 mEq/L atau asidosis metabolic memberat
XII. Penatalaksanaan Terapi Penggantian Ginjal Kontinu (CRRT)

Indikasi CRRT :
1. Kelainan ginjal
Pada kondisi ini, tidak ada perbedaan dengan HD. Namun, saat HD
kontraindikasi (hemodinamik tidak stabil), CRRT bisa menjadi pilihan.
2. Sepsis
Kondisi sepsis di mana terjadi cytokine storm, mediator inflamasi meningkat
jumlahnya. Mediator inflamasi yang berlebihan ini dapat dibuang melalui
tindakan Continuous Veno-Venous Hemofiltration (CVVH) atau Continuous
Veno-Venous Hemodiafiltration (CVVHDF). Penggunaan filter Oxiris dapat
mengurangi endotoksin dan kadar sitokin pada pasien sepsis. Perlakuan CRRT
lebih awal dapat memberikan outcome yang lebih baik pada pasien sepsis
XIII. Terapi Rehabilitasi untuk Pasien COVID-19

Pasien sakit parah dan kritis menderita tingkat disfungsi yang berbeda, khususnya
insufisiensi pernapasan, diskinesia dan gangguan kognitif, selama tahap akut dan
pemulihan.
Terapi rehabilitasi untuk pasien sakit parah dan kritis. Sasaran intervensi
rehabilitasi dini adalah mengurangi kesulitan bernapas, meredakan gejala,
meredakan kecemasan dan depresi, serta menurunkan kejadian komplikasi.

46
Proses intervensi rehabilitasi dini adalah: penilaian rehabilitasi - terapi - penilaian
kembali.
13.1. Penilaian rehabilitasi

Berdasarkan penilaian klinis umum, khususnya evaluasi fungsional, termasuk
respirasi, status jantung, gerakan, dan ADL harus ditekankan. Fokus pada
penilaian rehabilitasi, yang mencakup evaluasi aktivitas toraks, besarnya
aktivitas diafragma, pola dan frekuensi pernapasan, dll.
13.2. Terapi rehabilitasi

Terapi rehabilitasi pasien COVID-19 yang sakit parah atau kritis terutama
mencakup manajemen posisi, latihan pernapasan, dan terapi fisik.
• Manajemen posisi. Drainase postural dapat mengurangi pengaruh dahak
pada saluran pernapasan, yang sangat penting untuk memperbaiki V/Q
pasien. Pasien harus belajar untuk mengarahkan diri ke posisi yang
memungkinkan gravitasi membantu mengeluarkan ekskresi dari lobus paru-
paru atau segmen paru-paru. Untuk pasien yang menggunakan obat
penenang dan menderita gangguan kesadaran, ranjang berdiri atau
menaikkan kepala ranjang (30°-45°-60°) dapat diterapkan jika kondisi
pasien mengizinkan. Berdiri adalah posisi tubuh terbaik untuk bernapas
dalam keadaan istirahat, yang dapat secara efektif meningkatkan efisiensi
pernapasan pasien dan mempertahankan volume paru-paru. Selama
pasien merasa baik, biarkan pasien berdiri dan secara bertahap menambah
waktu berdiri.
• Latihan pernapasan. Latihan dapat sepenuhnya mengembangkan paru-
paru, membantu ekskresi dari alveoli paru dan jalan napas dikeluarkan ke
jalan napas besar sehingga dahak tidak menumpuk di bagian bawah paru-
paru. Hal ini meningkatkan kapasitas vital dan meningkatkan fungsi paru-
paru. Bernapas dalam dan lambat serta ekspansi dada dikombinasikan
dengan ekspansi bahu adalah dua teknik utama untuk latihan pernapasan.
- Bernapas dalam-lambat: saat menghirup udara, pasien harus berusaha
sebisanya untuk menggerakkan diafragma dengan aktif. Bernapas
harus sedalam dan selambat mungkin untuk menghindari berkurangnya

47
efisiensi pernapasan yang disebabkan oleh napas yang cepat dan
dangkal. Dibandingkan dengan pernapasan toraks, jenis pernapasan
seperti ini memerlukan kekuatan otot lebih sedikit tetapi memiliki volume
tidal dan nilai V/Q yang lebih baik, yang bisa digunakan untuk
menyesuaikan pernapasan ketika mengalami sesak napas.
- Bernapas dengan ekspansi dada dikombinasikan dengan ekspansi
bahu: Meningkatkan ventilasi paru-paru. Ketika mengambil napas dalam
dan lambat, kita mengembangkan dada dan bahu saat menghirup
napas; klaim membedakan mengembalikan dada dan bahu saat
membuang napas. Karena faktor patologis khusus pneumonia virus,
menahan napas dalam jangka panjang harus dihindari agar tidak
meningkatkan beban fungsi pernapasan, dan jantung, serta konsumsi
oksigen. Sementara itu, hindari bergerak terlalu cepat. Sesuaikan
frekuensi respirasi pada 12-15 kali/menit.
- Siklus aktif teknik bernapas. Tindakan ini dapat membersihkan ekskresi
bronkus secara efektif serta memperbaiki fungsi paru-paru tanpa
eksaserbasi hipoksemia dan obstruksi aliran udara. Hal ini terdiri atas
tiga tahap (kontrol napas, ekspansi toraks, dan mengembuskan napas).
Cara membentuk siklus bernapas harus dikembangkan sesuai dengan
kondisi pasien.
- Pelatih tekanan ekspirasi positif. Interstisium paru pasien COVID-19
telah rusak parah. Dalam ventilasi mekanis, tekanan rendah dan volume
tidal rendah diperlukan untuk menghindari kerusakan interstisium paru.
Karena itu, setelah melepaskan ventilasi mekanis, pelatih tekanan
ekspirasi positif dapat digunakan untuk membantu gerakan ekskresi dari
segmen paru-paru volume rendah hingga segmen volume tinggi, yang
mengurangi kesulitan meludah. Tekanan positif ekspirasi dapat
dihasilkan melalui getaran aliran udara, yang menggetarkan jalan napas
untuk mencapai topangan jalan napas. Ekskresi kemudian dapat
dihilangkan saat aliran ekspirasi kecepatan tinggi mendorong ekskresi.
- Terapi fisik. Ini mencakup gelombang ultra-pendek, osilator, alat pacu
jantung eksternal, simulasi otot listrik, dll.
▪ Pertahankan tekanan airbag udara pada 30 - 35 cmH2O (1 cmH2O =
0,098 kPa) dan pantau setiap 4 jam;

48
▪ Pantau tekanan airbag dan tangani kondensasi air ketika mengubah
posisinya (dua staf bekerja sama untuk membuang dan menuangkan
kondensasi air ke dalam wadah tertutup yang berisi larutan klorin
desinfektan yang telah disiapkan); tangani sekresi yang terakumulasi
di kantung udara;
▪ Bersihkan sekresi dari mulut dan hidung dengan segera.
▪ Pelepasan Ventilasi
▪ Kurangi dan hentikan pemberian obat penenang sebelum pasien
bangun jika PaO2/FiO2 pasien > 150 mmHg. Pencabutan intubasi
harus dilakukan sedini mungkin, jika memungkinkan. HFNC atau NIV
digunakan untuk dukungan pernapasan lanjutan setelah
pencabutan.
XIV. Standar pemulangan

Pasien dapat dipulangkan dari perawatan di rumah sakit, bila memenuhi kriteria
selesai isolasi dan memenuhi kriteria klinis sebagai berikut:
a. Hasil assesmen klinis menyeluruh termasuk di antaranya gambaran
radiologis menunjukkan perbaikan, pemeriksaan darah menunjukan
perbaikan, yang dilakukan oleh DPJP menyatakan pasien diperbolehkan
untuk pulang.
b. Tidak ada tindakan/perawatan yang dibutuhkan oleh pasien, baik terkait
sakit COVID-19 ataupun masalah kesehatan lain yang dialami pasien
Kriteria selesai isolasi adalah:
a. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik)
Pasien konfirmasi asimptomatik tidak dilakukan pemeriksaan follow up RT-
PCR. Dinyatakan selesai isolasi apabila sudah menjalani isolasi mandiri
selama 10 hari sejak pengambilan spesimen diagnosis konfirmasi.
b. Kasus konfirmasi dengan gejala ringan dan gejala sedang
Pasien konfirmasi dengan gejala ringan dan gejala sedang tidak dilakukan
pemeriksaan follow up RT-PCR. Dinyatakan selesai isolasi harus dihitung
10 hari sejak tanggal onset dengan ditambah minimal 3 hari setelah tidak
lagi menunjukkan gejala demam dan gangguan pernapasan.
c. Kasus konfirmasi dengan gejala berat/kritis yang dirawat di rumah sakit

49
1) Kasus konfirmasi dengan gejala berat/kritis yang dirawat di rumah sakit
dinyatakan selesai isolasi apabila telah mendapatkan hasil pemeriksaan
follow up RT-PCR 1 kali negatif ditambah minimal 3 hari tidak lagi
menunjukkan gejala demam dan gangguan pernapasan.
2) Dalam hal pemeriksaan follow up RT-PCR tidak dapat dilakukan, maka
pasien kasus konfirmasi dengan gejala berat/kritis yang dirawat di
rumah sakit yang sudah menjalani isolasi selama 10 hari sejak onset
dengan ditambah minimal 3 hari tidak lagi menunjukkan gejala demam
dan gangguan pernapasan, dinyatakan selesai isolasi, dan dapat
dialihrawat non isolasi atau dipulangkan.
Sebelum pasien pulang, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan IgG anti SARS-
CoV2 sebagai database jika nantinya akan dikembangkan terapi pemberian
plasma konvalesen.
Obat setelah pemulangan

Secara umum, obat antivirus tidak diperlukan setelah pemulangan. Terapi untuk
gejala dapat diberikan jika pasien menderita batuk ringan, nafsu makan jelek,
penebalan selaput lidah, dan lain-lain. Obat antivirus dapat digunakan setelah
pemulangan bagi pasien dengan beberapa lesi paru-paru dalam 3 hari pertama
setelah hasil uji asam nukleat mereka dinyatakan negatif.
Isolasi mandiri
Pasien harus melanjutkan isolasi selama dua minggu setelah pemulangan. Kondisi
isolasi mandiri yang disarankan adalah:
1. Area tempat tinggal mandiri yang sering diberi ventilasi dan didesinfeksi;
2. Menghindari kontak dengan bayi, manula, dan orang dengan fungsi kekebalan
tubuh yang lemah di rumah;
3. Pasien dan anggota keluarganya harus memakai masker dan sering mencuci
tangan;
4. Suhu tubuh diperiksa dua kali sehari (pagi dan malam hari) dan perubahan apa
pun dalam kondisi pasien diperhatikan dengan teliti.

50
Tindak lanjut
Dokter spesialis harus ditunjuk untuk menindaklanjuti setiap pasien yang
dipulangkan. Panggilan tindak lanjut pertama harus dilakukan 48 jam setelah
pemulangan. Tindak lanjut pasien rawat jalan akan dilakukan 1 minggu, 2 minggu,
dan 1 bulan setelah pemulangan. Pemeriksaan mencakup fungsi hati dan ginjal,
tes darah, tes asam nukleat untuk sampel dahak dan feses, serta tes fungsi paru-
paru atau CT scan paru-paru harus diperiksa sesuai kondisi pasien. Panggilan
telepon tindak lanjut harus dilakukan 3 dan 6 bulan setelah pemulangan.
Manajemen pasien dengan hasil tes positif lagi setelah pemulangan

Ada beberapa laporan kasus bahwa hasil tes pasien positif lagi, setelah
dipulangkan berdasarkan standar panduan nasional (hasil tes negatif dari minimal
2 kali uji usap kerongkongan secara berturut-turut dalam interval 24 jam; suhu
tubuh tetap normal selama 3 hari, gejala membaik secara signifikan; absorpsi
inflamasi dalam citra paru-paru terlihat jelas). Hal ini terutama akibat kesalahan
dalam pengambilan sampel dan hasil pengujian negatif palsu. Untuk pasien
tersebut, disarankan untuk mengikuti strategi berikut:
1. Isolasi sesuai standar untuk pasien COVID-19.
2. Penatalaksanaan antivirus yang telah terbukti efektif selama terapi sebelumnya
di rumah sakit tetap diberikan.
3. Pasien hanya dipulangkan apabila terdapat perbaikan pada pencitraan paru-
paru terlihat serta hasil tes dahak dan feses negatif 3 kali berturut-turut (dengan
interval 24 jam).
4. Isolasi mandiri dan kunjungan tindak lanjut setelah pemulangan sesuai dengan
persyaratan yang disebutkan di atas.

51
BAB III
PENATALAKSANAAN OLEH PERAWAT
I. Penatalaksanaan oleh Perawat untuk Pasien yang Menerima Terapi

Oksigen Kanula Nasal Aliran Tinggi (HFNC)
1.1. Penilaian
Berikan informasi terperinci mengenai terapi oksigen HFNC agar pasien
bekerja sama sebelum penerapan. Gunakan obat penenang dosis rendah
dengan pengawasan ketat jika perlu. Pilih kateter nasal yang sesuai
berdasarkan diameter rongga hidung pasien. Sesuaikan keketatan pengikat
kepala dan gunakan plester dekompresi untuk mencegah cedera pada kulit
wajah akibat tekanan perangkat. Pertahankan ketinggian air di ruang alat
pelembab udara atau humidifier. Titrasi laju aliran, fraksi oksigen inspirasi
(FiO2), dan suhu air berdasarkan kebutuhan dan toleransi pernapasan pasien.
1.2. Pemantauan
Lapor ke dokter jaga untuk mendapatkan keputusan medis untuk mengganti
HFNC dengan ventilasi mekanis jika terjadi hal berikut: ketidakstabilan
hemodinamik, gangguan pernapasan terlihat dengan jelas dari kontraksi otot
tambahan, kekurangan oksigen tetap terjadi meskipun telah dilakukan terapi
oksigen, penurunan kesadaran, laju pernapasan > 40 tarikan per menit secara
terus-menerus, jumlah dahak yang signifikan.
1. Penatalaksanaan Sekresi
Liur, ingus, dan dahak pasien harus diseka dengan tisu, dibuang dalam
wadah tertutup bersama dengan desinfektan yang mengandung klorin
(2500 mg/L). Atau, sekresi dapat dibuang dengan ekstraktor mukus oral
atau tabung isap dan dibuang dalam tempat pengumpulan dahak bersama
dengan desinfektan yang mengandung klorin (2500 mg/L).
2. Penatalaksanaan Pasien dengan Ventilasi Mekanis oleh Perawat
a. Prosedur Intubasi

52
Jumlah staf medis harus dibatasi seminimal mungkin sehingga dapat
memastikan keselamatan pasien. Kenakan respirator pemurni udara
listrik sebagai APD. Sebelum intubasi, lakukan pemberian analgesik dan
obat penenang yang memadai, dan gunakan pelemas otot jika perlu.
Pantau dengan ketat respons hemodinamik selama intubasi. Kurangi
pergerakan staf di bangsal, terus bersihkan dan desinfeksi ruangan
dengan teknologi pemurnian udara plasma selama 30 menit setelah
intubasi selesai.
b. Manajemen Analgesik, Obat Penenang, dan Penurunan Kesadaran
Tentukan target tujuan penanganan nyeri setiap hari. Nilai nyeri setiap
4 jam (Alat Observasi Nyeri Penatalaksanaan Kritis, CPOT), ukur
pemberian obat penenang setiap 2 jam (RASS/BISS). Titrasi laju infus
analgesik dan obat penenang untuk mencapai tujuan penanganan nyeri.
Untuk prosedur yang diketahui akan terasa sakit, berikan analgesik
sebelumnya. Lakukan pemeriksaan penurunan kesadaran CAM-ICU
pada setiap giliran jaga untuk memastikan diagnosis awal bagi pasien
COVID-19. Terapkan strategi terpusat untuk pencegahan penurunan
kesadaran, termasuk peredaan rasa nyeri, pemberian obat penenang,
komunikasi, tidur yang berkualitas, dan mobilisasi awal digunakan.
3. Pencegahan Pneumonia Terkait Ventilator (VAP)
Ventilator bundle digunakan untuk mengurangi VAP (pneumonia terkait
ventilator), yang meliputi mencuci tangan; menambah kemiringan ranjang
pasien dengan sudut 30-45° jika tidak ada kontradiksi; membersihkan mulut
setiap 4 hingga 6 jam menggunakan ekstraktor mukus oral sekali pakai;
menjaga tekanan cuff pipa endotrakea (ETT) di 30-35 cmH2O setiap 4 jam;
dukungan nutrisi enteral dan pemantauan volume residu lambung setiap 4
jam; mengevaluasi pelepasan ventilator setiap hari; menggunakan pipa
trakea yang dapat dicuci untuk subglottic suction berkelanjutan yang
dikombinasi dengan pengisapan melalui syringe 10 mL setiap 1 hingga 2
jam, dan menyesuaikan frekuensi pengisapan sesuai dengan jumlah
sekresi sebenarnya. Membuang retentate / konsentrat di bawah glotis:
syringe yang berisi sekresi subglotik secepatnya digunakan untuk
mengeluarkan desinfektan yang mengandung klorin dalam jumlah sesuai

53
(2500 mg/L), kemudian ditutup kembali dan dibuang ke dalam wadah
pembuangan sampah tajam.
4. Pengisapan Dahak
Penggunaan sistem pengisapan dahak, termasuk kateter pengisapan
tertutup dan kantung tertutup sekali pakai untuk menampung, untuk
mengurangi pembentukan aerosol dan tetesan kecil atau droplet. (2)
Pengumpulan spesimen dahak: penggunaan kateter pengisapan tertutup
dan kantung penampung yang sesuai untuk mengurangi paparan terhadap
droplet.
5. Pembuangan Embun dari Ventilator
Penggunaan selang ventilator sekali pakai dengan kawat pemanas dual-
loop dan humidifier otomatis untuk mengurangi pembentukan embun.
Diperlukan dua perawat pada prosedur pembuangan embun dengan
segera ke dalam wadah berpenutup yang telah diberi desinfektan yang
mengandung klorin (2500 mg/L). Wadah kemudian bisa langsung
dimasukkan ke dalam mesin pencuci, yang dapat dipanaskan hingga 90℃,
untuk dibersihkan dan didesinfeksi secara otomatis.
6. Penatalaksanaan oleh Perawat untuk Ventilasi Posisi Tengkurap (PPV)
Sebelum mengubah posisi, kencangkan posisi selang dan periksa semua
sambungan agar tidak mudah lepas. Ubah posisi pasien setiap 2 jam.
II. Penatalaksanaan Terapi Hemodialisa (HD) atau Terapi Penggantian Ginjal

Kontinu (CRRT)
1. Persiapan sebelum CRRT
Persiapan untuk pasien: tentukan akses vaskular yang efektif. Secara umum,
kateterisasi vena sentral dilakukan untuk CRRT, dengan pilihan utama vena
jugular internal. Perangkat CRRT dapat diintegrasikan ke sirkuit ECMO jika
keduanya dipasang secara bersamaan. Siapkan peralatan, barang habis pakai,
dan obat-obatan ultrafiltrasi sebelum CRRT.
2. Penatalaksanaan Selama Terapi
a. Penatalaksanaan Akses Vaskular: Lakukan Penatalaksanaan kateter
secara profesional setiap 24 jam untuk pasien dengan kateterisasi vena

54
sentral untuk menetapkan akses dengan baik guna menghindari distorsi
dan kompresi. Apabila CRRT terintegrasi dengan Penatalaksanaan ECMO,
urutan dan keketatan sambungan kateter harus dikonfirmasi oleh dua orang
perawat. Baik aliran keluar maupun aliran masuk saluran CRRT disarankan
untuk disambungkan di belakang oksigenator.
b. Pantau dengan ketat tingkat kesadaran dan tanda vital pasien, kalkulasikan
secara akurat aliran masuk dan aliran keluar cairan. Amati dengan cermat
penggumpalan darah dalam sirkuit bypass kardiopulmoner, respons secara
efektif setiap alarm, dan pastikan mesin beroperasi dengan benar. Nilai
keseimbangan elektrolit dan asam-basa dalam lingkungan internal melalui
analisis gas darah setiap 4 jam. Cairan pengganti harus selalu baru
disiapkan dan diberi label dengan jelas berdasarkan kondisi steril yang
ketat.
III. Penatalaksanaan Umum

1. Pemantauan
Tanda-tanda vital pasien harus terus dipantau, terutama perubahan dalam
tingkat kesadaran, laju pernapasan, dan saturasi oksigen. Amati gejala seperti
batuk, dahak, tekanan dada, dispnea, dan sianosis. Pantau analisis gas darah
arteri dengan ketat. Segera kenali penurunan kondisi untuk menyesuaikan
strategi terapi oksigen atau untuk mengambil langkah respons darurat.
Perhatikan luka paru-paru terkait ventilator (VALI) saat berada di bawah
tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) tinggi dan dukungan tekanan tinggi.
Pantau dengan ketat perubahan pada tekanan saluran udara, volume tidal, dan
laju pernapasan
2. Pencegahan Aspirasi
a. Pemantauan retensi lambung: lakukan pengasupan post-pyloric kontinu
dengan pompa nutrisi untuk mengurangi refluks gastroesofageal. Evaluasi
motilitas lambung dan retensi lambung dengan ultrasound, jika
memungkinkan. Pasien dengan pengosongan lambung normal tidak
disarankan untuk penilaian rutin;
b. Evaluasi retensi lambung setiap 4 jam. Masukkan kembali aspirat jika
volume residu lambung < 100 mL; atau, laporkan ke dokter jaga;

55
c. Pencegahan aspirasi selama pemindahan pasien: sebelum pemindahan
dilakukan, hentikan asupan melalui hidung, isap keluar residu lambung, dan
sambungkan selang lambung ke kantung tekanan negatif. Selama
pemindahan, kepala pasien harus terangkat hingga 30°;
d. Pencegahan aspirasi selama HFNC: Periksa humidifier setiap 4 jam untuk
menghindari pelembapan berlebih atau tidak memadai. Segera buang
semua air yang terakumulasi dalam selang untuk mencegah batuk dan
aspirasi yang disebabkan oleh masuknya embun secara tidak sengaja ke
dalam saluran napas. Pastikan posisi kanula nasal tetap lebih tinggi dari
mesin dan selang. Segera hilangkan embun pada sistem.
3. Terapkan strategi pencegahan infeksi aliran darah terkait kateter dan infeksi
saluran kemih terkait kateter.
4. Cegah cedera kulit yang disebabkan tekanan, termasuk cedera yang
disebabkan tekanan karena perangkat, dermatitis karena inkontinensia, dan
cedera kulit karena perekat medis. Identifikasi pasien berisiko tinggi dengan
Skala Penilaian Risiko dan terapkan strategi pencegahan.
5. Periksa semua pasien saat masuk dan ketika kondisi klinis pasien berubah
dengan model penilaian risiko VTE untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko
tinggi, dan terapkan strategi pencegahan. Pantau fungsi pembekuan darah,
level D-dimer, dan manifestasi klinis terkait VTE.
6. Bantu makan pasien yang lemah, menderita napas pendek, atau pasien yang
memiliki indeks oksigenasi yang sangat berfluktuasi. Intensifkan pemantauan
indeks oksigenasi pada pasien-pasien ini selama mereka makan. Berikan
nutrisi enteral pada tahap awal bagi pasien yang tidak bisa makan melalui
mulut. Dalam setiap giliran jaga, sesuaikan tingkat nutrisi enteral dan
kuantitasnya berdasarkan toleransi nutrisi enteral.

56
DAFTAR REFERENSI
Indonesia, P. D. F., 2020. Panduan Penatalaksanaan Jenazah Suspek COVID-19.

Jakarta: FKUI.
Kemenkes, D. P., 2020. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19. 05 ed.
Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Marik, P., 2020. EVMS Critical Care COVID-19 Management Protocol. 1 ed. Virginia:
Eastern Virginia Medical School.
Rothan, H. A. & Byrareddy, S. N., 2020. The Epidemiology & Pathogenesis of COVID-
19. Journal of Autoimmunity, -(-), pp. -.
Smith, T. & Prosser, T., 2020. COVID-19 Drug Therapy - Potential Options,
Netherland: Elsevier.
WHO, 2020. Getting Your Workplace Ready for COVID-19. 1 ed. Geneve: WHO.
Zhejiang University School of Medicine, 2020. Handbook of COVID-19 Prevention &
Treatment. 1 ed. Zhejiang: Zhejiang University School of Medicine.

57

Buku Pegangan Pencegahan COVID-19 Edisi HUT RI Rev1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pegangan Pencegahan COVID-19 Edisi HUT RI Rev1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pegangan

Untuk digunakan di RS milik BUMN

PT PERTAMINA BINA MEDIKA – IHC

Empat bulan sudah Buku Pegangan Pecegahan dan

Direktur Utama PT Pertamina Bina Medika IHC

Dr. dr. Fathema Djan Rahmat, Sp.B, Sp.BTKV (K), MPH

- Fathema Djan Rachmat -

Tabel 1. Tingkat perlindungan pribadi terkait COVID-19 ............................................ 7

Gambar 1. Menemukan kontrak erat pada kasus bergejala ....................................... 4

I. Pengelolaan Area Isolasi

1.2. Pengaturan Zona

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

1.3. Pengelolaan Pasien

1.4. Penyaringan, Penerimaan, dan Pengecualian

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

2.2. Kasus Probable

2.3. Kasus Konfirmasi

2.4. Kontak Erat

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

2 hari sebelum 14 hari sesudah

Tanggal ambil spesimen

Gambar 2. Menemukan kontrak erat pada kasus tanpa gejala

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

2.6. Selesai Isolasi

III. Area Bangsal Isolasi

3.2. Persyaratan Bangsal

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

3.3. Pengelolaan Pasien

IV. Pengelolaan Staf

4.2. Pengelolaan Kesehatan

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

V. Pengelolaan Perlindungan Pribadi Terkait COVID-19

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

5.2. Cara Pemakaian APD

2. Pakailah baju scrub 5. Lakukan prosesur pmakaian

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

9.Pakailah masker wajah 10.Pakailah pelindung wajah ATAU kacamata pelindung

12.Pakailah apron kedap air 13. Pakailah sarung

5.3. Cara Melepas APD

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

6. Terapkan kebersihan tangan pada tangan bersarung

8. Terapkan kebersihan tangan pada tangan bersarung

10. Terapkan kebersihan tangan pada tangan

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

VI. Prosedur Desinfeksi untuk Area Bangsal Isolasi COVID-19

6.2. Desinfeksi Permukaan Berbagai Benda

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

6.3. Desinfeksi Udara

6.4. Pembuangan Feses dan Saluran Pembuangan Kotoran

6.5. Prosedur Pembuangan Tumpahan Darah/Cairan Pasien COVID-19

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

6.6.3. Penyimpanan dan pencucian

6.7. Mendesinfeksi alat pengangkut

6.8. Prosedur Pembuangan Limbah Medis Terkait COVID-19

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

Paparan COVID-19 di Tempat Kerja

Buang kontaminan dengan Segera tinggalkan area

Melapor ke bagian terkait

Gambar 5. Paparan COVID-19 di tempat kerja

Buku Pegangan: Pencegahan & Penatalaksanaan COVID-19 revisi 1

6.10. Prosedur Penanganan Jenazah Pasien yang Diduga atau Dipastikan

Perlakuan Terhadap Jenazah :