Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2019
NO LAPORAN : 1749219002

1. Nama Lengkap : SANTHY PAYUNG, NPWP : 97.067.618.5-922.000

2. Nomor KTP : 3172026304820015
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : JAKARTA, 23 April 1982
5. Agama : Protestan
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198204232014032002
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Maret 2016
9. Jabatan : STAF TEKNIS TINGKAT TERAMPIL Mulai tanggal 01 Maret 2016
10. Eselon : III.b
11. Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
12. Alamat
- Kantor : JL. BUDI MULIA RAYA NO.02 KEL.PADEMANGAN BARAT Kode Pos 14420
KEC. PADEMANGAN JAKARTA UTARA 14420
- Rumah : JL. SWASEMBADA TIMUR 8 NO.26 RT/RW 09/010.KEL. Kode Pos 14320
KEBON BAWANG KEC. TANJUNG PRIOK JAKARTA
UTARA 14320
13. No. Telepon : (021) 4302209
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 700.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 11.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 67.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 778.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 743.849.772,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 34.150.228,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 228.000.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 50.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 278.000.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 164.800.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 48.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 212.800.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 65.200.000,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

SANTHY PAYUNG,
NIP 198204232014032002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JL. SWASEMBADA
TIMUR 8 NO.26
RT/RW 09/010.KEL.
LUTHER PAYUNG B /
1 Tanah & Bangunan 200 & 200 m2 KEBON BAWANG 2017 700.000.000,00 700.000.000,00
Lainnya
KEC. TANJUNG
PRIOK JAKARTA
UTARA 14320
JUMLAH 700.000.000,00 700.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
B 3065 UGU / HONDA / SANTHY PAYUNG /
1 Sepeda Motor 2014 17.500.000,00 11.000.000,00
MATIC / 2014 Yang Bersangkutan
JUMLAH 17.500.000,00 11.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
SANTHY
1 Uang Tunai PAYUNG / Yang BNI 0173259525 10.000.000,00
Bersangkutan
SANTHY
2 Uang Tunai PAYUNG / Yang BANK DKI 20020170427 57.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 67.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

Hal. 2
I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
SANTHY PAYUNG /
1 DKI 20020170427 743.849.772,00
Yang Bersangkutan
JUMLAH 743.849.772,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
36.000.000,00 192.000.000,00 0,00 0,00 228.000.000,00
JUMLAH 228.000.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
YAVET PARAMULIA
1 50.000.000,00
ARDIANTO
JUMLAH 50.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
JL. SWASEMBADA
TIMUR 8 NO.26 RT/RW
YAVET PARAMULIA MAKASAR / 15 April MAKASAR / 13 09/010.KEL. KEBON
ARDIANTO 1987 Oktober 2015 BAWANG KEC.
TANJUNG PRIOK
JAKARTA UTARA 14320

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SANTHY PAYUNG,

No. KTP : 3172026304820015

Tempat/Tanggal
: JAKARTA, 23 April 1982
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / STAF TEKNIS TINGKAT TERAMPIL

Alamat : JL. SWASEMBADA TIMUR 8 NO.26 RT/RW 09/010.KEL. KEBON BAWANG KEC.
TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA 14320

NPWP : 97.067.618.5-922.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

SANTHY PAYUNG,
NIP 198204232014032002

Hal. 4