BERITA ACARA PELAKSANAAN

EVALUASI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK _____________

Telah dilaksanakan Evaluasi Praktik Klinik Keperawatan yang bertempat di

_________________________________________________________________________
Pada hari ini ___________ Tanggal _____ Bulan ___________ Tahun _________
Mulai Pukul : ________ s/d ________ ( _____ menit )
Mata Kuliah : ___________________________________________
Jumlah peserta : ______ ( ___________________________ ) orang
Peserta hadir : ______ ( ___________________________ ) orang
Peserta tidak hadir : ______ ( ___________________________ ) orang
NIM : ___________________________________________
Alasan : ___________________________________________

Kejadian penting selama pelaksanaan evaluasi : __________________________________

________________________________________________________________________
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ____________________

Evaluator : Tanda Tangan

1. ____________________________________ _____________________

2. ____________________________________ _____________________
 DAFTAR ABSENSI MAHASISWA

EVALUASI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK _____________

NO NAMA MAHASISWA TANDA TANGAN

 
1. 1. ___________  
2.   2. ___________
3. 3. ___________  
4. 4. ___________
5. 5. ___________
6. 6. ___________
7. 7. ___________
8. 8. ___________
9. 9. ___________
10. 10. ___________

Surakarta, ____________________

Evaluator : Tanda Tangan

1. ____________________________________ _____________________

2. ____________________________________ _____________________