SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bd.Hj.Sulawati Rahayu Am.Keb.S.K.M

Alamat Praktik : Pengairan Langensari 6/1

Nama Pasien

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah benar pasien di PMB saya dan
saya menyatakan sanggup datang jika sewaktu waktu di butuhkan untuk memberikan keterangan
dan penjelasan dalam kegiatan laporan tugas akhir (LTA) dari mahasiswa :

Nama : Sri Sulawati

Semester : VI (DIII Kebidanan)

Institusi : Stikes Muhammadiyah Ciamis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh sungguhnya dan kemauan
saya sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.

Langensari, 28 Maret 2021

Pasien Bidan

(…………………………) (…………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

PMB : Bd. Hj. Sulawati Rahayu,. Am.Keb. S.K.M

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi pasien dari masa hamil s/d nifas
dengan menggunakan manajemen kebidanan secara komprehensif untuk memnuhi Laporan
Tugas Akhir,oleh :

Nama :

Nim :

Kelas/semester :

Institusi :

Langgensari, 28 Maret 2021

Pasien Mahasiswa

(…………………………) (…………………………)