ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. Y UMUR 25 TAHUN G2P1A0 HAMIL 38 MINGGU

DI PMB Hj. SULAWATI RAHAYU. Am.Keb.,S.K.M

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Praktik Klinik Kebidanan II B Program Studi D3 Kebidanan

Disusun Oleh :

AMELIA PUTRI

1802277001

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS

TAHUN AKADEMIK 2021

 DATAR ISI

DATAR ISI ........................................................................................................................ I

KATA PENGANTAR.......................................................................................................... II
BAB I ...............................................................................................................................1
PENDAHULUAN ...............................................................................................................1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................1
1.2 Tujuan .............................................................................................................2
1.3 Manfaat ...........................................................................................................3
BAB II ..............................................................................................................................4
TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................................4
2.1 Konsep Dasar Persalinan ..................................................................................4
2.2 Konsep Dasar Nifas ..........................................................................................7
2.3 Konsep Dasar Bayi Baru Lahir............................................................................... 11
2.4 Konsep Pendokumentasian SOAP .................................................................. 15
BAB III ...........................................................................................................................18
TINJAUAN KASUS ..........................................................................................................18
BAB IV ...........................................................................................................................30
PEMBAHASAN KASUS ....................................................................................................30
A. Persalinan.......................................................................................................... 30
B. Nifas .................................................................................................................. 31
C. Bayi Baru Lahir................................................................................................... 32
Pendokumentasia pemeriksaan fisik ibu hamil ..............................................................34

I
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan terimakasih atas kehadirat Allah SWT, karena
berkat dan karunia-Nya yang telah memberikan petunjuk dan hidayah-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan yang berjudul “ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY. Y UMUR 25 TAHUN G2P1A0 38 MINGGU DI PMB Hj.
SULAWATI RAHAYU, Am.Keb.,S.K.M”, tak lupa penulis mengucapkan
terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan
laporan ini sehingga laporan ini dapat diselesaikan tepat pada wakunya,
diantaranya yang terhormat :

1. H. Dedi Supriadi, S.Sos, S.Kep., Ners., M.M.Kes, Selaku Ketua STIKes

Muhammadiyah Ciamis.
2. Neli Sunarni, S.ST., M.Keb selaku Ketua Program Studi D3 Kebidanan.
3. Neli Sunarni, S.ST., M.Keb selaku pembimbing akademik yang telah bersedia
meluangkan waktu untuk memberikan arahan, saran dan motivasi dalam
penyusunan laporan ini.
4. Hj. Sulawati Rahayu,Am.Keb.,S.K.M selaku pembimbing lapangan yang telah
memberikan bimbingan kepada penulis selama dilapangan dalam pelaksanaan
Asuhan Kebidanan pada kasus INC, PNC, dan BBL.
5. Keluarga tercinta yang telah memberikan dukungan kepada penulis baik dari
segi material maupun spiritual.
Selain bertujuan untuk memenuhi tugas PKK II B penulis juga bermaksud
untuk memperluas ilmu pengetahuan. Penulis menyadari akan kekurangan-
kekurangan dalam penulisan asuhan pada kasus kebidanan ini. Untuk itu saya
sampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas keterbatasan
pengetahuan penulis.
Penulis menyadari akan pentingnya proses belajar, untuk itu penulis
mangharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca sekalian,
sehingga dapat menghasilkan karya yang lebih baik dimasa yang akan datang.
Nasrun Minalloh wa Fathun Qoriib
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

II
 Ciamis, 02 Januari 2021

Amelia Putri

III
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kehamilan merupakan suatu hal fisiologis yang akan dialami

wanita dalam siklus kehidupannya selama masa reproduksi, diamana
seorang wanita memiliki janin yang sedang tumbuh di rahimnya.
Kehamilannya pada manusia berkisar 37-42 minggu dihitung dari awal
periode menstruasi terakhir sampai melahirkan. Kehamilan merupakan
suatu proses yang perlu perawatan khusus, agar dapat berlangsung dengan
baik yang mengandung kehidupan ibu maupun janin.
Kehamilan adalah masa dimulai saat konsepsi sampai lahirnya
janin, lamanya hamil normal 280 hari (40 minggu / 9 bulan 7 hari)
dihitung dari trimester pertama pertama dimulai dari konsepsi sampai 3
bulan, trimester ke-2 dari bulan ke-4 sampai 6 bulan, trimester ke-3 dari
bulan ke-7 sampai ke-9. (Crristina & Sukartiningsih, 2019)
Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan
menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir, namun
ini kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Sulit sekali diketahui
sebelumnya bahwa kehamilan akan menjadi masalah. Oleh karena itu
pelayanan antenatal atau asuhan antenatal merupakan cara penting untuk
memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi
ibu dengan kehamilan normal. Kurangnya pengetahuan tentang bahaya
kehamilan dapat menyebab kematian maternalk antara lain perdarahan
(25%), infeksi (15%), aborsi yang tidak aman (13%), eklampsia (12%),
persalinan yang buruk (8%), penyebab obstetrik langsung lainnya (8%),
dan penyebab tidak langsung (20%).
Proses Persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya
serviks dan janin turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran
dikatakan normal apabila proses pengeluaran janin yang terjadi pada

1
 kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala , tidak disertai komplikasi baik ibu maupun
janin.(Rokhamah, 2019)
Masa nifas (puerperium adalah masa setelah keluarnya plasenta
sampai alat-alat reproduksi pulih seperti sebeleum hamil dan secara
normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari.
1.2 Tujuan

1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan komprehensif
menurut 7 langkah varney yang didokumentasikan dalam bentuk
SOAP.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengumpulan data dasar Pada Ny.Y Umur 25
Tahun G2P1A0 Hamil 38 minggu di PMB Hj.Sulawati
Rahayu,Am.Keb.,S.K.M
b. Mampu melakukan interprestasi data dasar pada Ny.Y Umur 25
Tahun G2P1A0 Hamil 38 minggu di PMB Hj.Sulawati
Rahayu,Am.Keb.,S.K.M
c. Mampu menentukan diagnosa atau masalah potensial Pada Ny.Y
Umur 25 Tahun G2P1A0 Hamil 38 minggu di PMB Hj.Sulawati
Rahayu,Am.Keb.,S.K.M
d. Mampu melakukan antisipasi atau tindakan segera pada Ny.Y
Umur 25 Tahun G2P1A0 Hamil 38 minggu di PMB Hj.Sulawati
Rahayu,Am.Keb.,S.K.M
e. Mampu merencanakan asuhan yang menyeluruh pada Ny.Y Umur
25 Tahun G2P1A0 Hamil 38 minggu di PMB Hj.Sulawati
Rahayu,Am.Keb.,S.K.M
f. Mampu melaksanakan asuhan yang telah di rencanakan pada Ny.Y
Umur 25 Tahun G2P1A0 Hamil 38 minggu di PMB Hj.Sulawati
Rahayu,Am.Keb.,S.K.M

2
 g. Mampu mengevaluasi hasil asuhan yang telah dilaksanakan pada
Ny.Y Umur 25 Tahun G2P1A0 Hamil 38 minggu di PMB
Hj.Sulawati Rahayu,Am.Keb.,S.K.M

1.3 Manfaat

1. Bagi Mahasiswa
Diharapkan mahasiswa dapat mengerti mengenai penatalaksanaan
pada ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir secara komprehensif
dan mampu menganalisa keadaan ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru
lahir dan mengerti tindakan segera yang harus dilakukan sesuai dengan
kewenangan.
2. Bagi Lahan Praktik
Diharapkan dapat menjadi bahan masukan bagi lahan praktik dalam
rangka meningkatkan kualitas pelayanan dan pelaksanaan Asuhan
Kebidanan pada ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir sesuai
standar pelayanan.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan sebagai sumber referensi, sumber bacaan dan bahan
pengajaran terutama yang berkaitan dengan asuhan kebidanan pada ibu
bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Persalinan

a. Definisi
Persalinan adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang
talah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir
atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2018).

Tanda-tanda persalinan (Manuaba, 2018) :

1) Terjadinya HIS persalinan, mempunyai ciri khas pinggang terasa nyeri

yang menjalar kedepan, sifatnya teratur, interval makin pendek dan
kekuatannya makin besar, mempunyai pengaruh terhadap perubahan
serviks, semakin beraktivitas kekuatan makin bertambah.
2) Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda). Dengan his persalinan
terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan pendataran dan
pembukaan. Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada
kanalis servikalis lepas. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh
darah pecah.
3) Pengeluaran cairan pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang
menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian besar ketuban baru pecah
menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
pesalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
b. Faktor yang Berperan dalam Persalinan
Manuaba (2018) faktor-faktor yang berperan dalam persalinan meliputi
: power (his atau kontraksi otot rahim, kontraksi diafragma pelvis atau
kekuatan mengejan, keregangan dan kontraksi ligamentum rotundum).
Passanger (janji dan plasenta), passage (janin lahir lunak dan jalan lahir
tulang), psikis ibu bersalin, penolong.
c. Psikologi Ibu Saat Bersalin

4
 Perubahan psikologis pada kala satu, Beberapa keadaan dapat terjadi
pada ibu dalam persalinan, trauma pada ibu yang pertama kali
melahirkan, perubahan-perubahan yang dimaksud adalah :
1) Fase Laten
Fase ini ibu biasanya merasa lega dan bahagia karenamasa
kehamilannya akan segera berakhir. Namun pada awal persalinan
wanita biasanya : Gelisah dan gugup. Cemas dan khawatir sehubungan
dengan rasa tidak nyaman karena kontraksi, ingin berjalan-jalan.
Menciptakan kontak mata. Pada wanita yang dapat menyadari bahwa
proses ini wajar dan dialami akan mudah beradaptasi dengan keadaan
tersebut.
2) Fase Aktif
Saat kemajuan persalinan sampai pada waktu kecapan maksimun
wanita akan mengalami : Rasa khawatir menjadi mengkat. Kontraksi
semakin kuat dan frekuensinya lebih sering sehingga wanita tidak dapat
mengontrolnya.
Dalam keadaan ini wanita akan lebih serius. Wanita tersebut
menginginkan seseorang untuk mendampinginya karena dia merasa
tidak mampu beradaptasi dengan kontraksinya.
1. Tahap Persalinan
a. Kala I
Menurut (JNPK-KR, 2019) kala satu persalinan dimulai sejak
terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan
kekuatannya) sehingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala satu
persalinan terdiri atas dua fase, yaitu :
1) Fase Laten
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara lengkap, berlangsung hingga serviks
membuka kurang dari 4 cm dan pada umunya fase laten berlangsung
hampir atau hingga 8 jam.
2) Fase Aktif

5
 Fase pembukaan yang lebih cepat yang terabagi menjadi 3 (Manuba,
2018 : 173) yaitu :
a) Fase akselerasi (fase percepatan) dari pembukaan 3 cm sampai 4 cm
yang dicapai dalam 2 jam.
b) Fase dilatasi maksimal dari pembukaan 4 cm sampai 9 cm yang dicapai
dalam 2 jam
c) Fase deselerasi (kurangnya kecepatan) dari pembukaan 9 cm sampai 10
cm selama 2 jam).
b. Kala II
Menurut (JNPK-KR, 2019) dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut
sebagai kala pengeluaran bayi. Tanda dan gejala kala dua diantaranya :
ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi. Ibu
merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan vaginanya.
Perineum menonjol. Vulva-vagina dan sfinger ani membuka.
Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
c. Kala III
Menurut JNPK-KR (2019) yang menyatakan bahwa Manajemen Aktif
Kala (MAK) III terdiri dari pembukaan suntik oksitosin dalam 1 menit
pertama setelah bayi lahir dengan dosis 10 International Unit (IU)
secara Intra Muskular (IUM), melakukan peregangan tali pusat
terkendali dan masase fundus uteri selama 15 detik. Lepasnya plasenta
sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda seperti
uterus menjadi bulat, uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke
segmen bawah rahim, Tali pusat bertambah panjang, terjadi perdarahan.
d. Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melahirkan observasi karena perdarahan
pasca persalinan paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi
yang dilakukan adalah tingkat kesadaran ibu, pemeriksaan tanda-tanda
vital, kontraksi uterus, terjadi perdarahan. Menurut Saifudin (2017 : N-
21) bahwa selama masa kala IV, petugas harus memantau ibu setiap 15

6
 meni pada jam pertama. Dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah
persalinan.

2.2 Konsep Dasar Nifas

1. Pengertian Nifas
Masa nifas (puerperium adalah masa setelah keluarnya plasenta
sampai alat-alat reproduksi pulih seperti sebeleum hamil dan secara
normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari
(Ambarwati,2017).
Masa nifas disebut juga masa post partum atau puerperium adalah
masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar dari rahim,
sampai 6 minggu berikutnya, disertai dengan pulihnnya kembali
organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami
perubahan seperti perkukaan dan sebagainya berkaitan dengan
melahirkan. (Suherni, 2017).
2. Tahapan Masa nifas (Saleha, 2018)
Masa nifas tebagi menjadi tiga tahapan yaitu. :
a. Periode immediate post partum atau puerperineum dini adalah
masa setelah palsenta lahir sampai 24 jam.
b. Periode immedial atau erly postpartum adaalh masa pemulihan
organ-organ reproduksi (24 jam-1 minggu).
c. Periode late post partum adaalh masa pulih dans ehat kembali
dalam keadaan sempurna terutama bila ibu selama kehamilan atau
waktu persalinaan mengalami komplikasi (1-5 minggu).
3. Perubahan Fisiologis Pada Masa Nifas
Selama masa nifas, alat-alat internal maupun eksternal beranngsur-
angsur kembali seperti keadaan sebelulm hamil yang disebut denagn
involusi. Perubahan fisiologis yang terjadi pada masa nifas diantaranya
adalah :
a. Uterus (Saleha, 2018)
Tabel tinggi fundus uteri dan nerat uterus menurut masa involusi :

7
 Involusi TFU Berat Uterus

Setinggi pusat, 2 jbpst* 1000 gram

Bayi Lahir
Pertengan pusat simfisis 750 gram
1 minggu
Tidak teraba diatas simfisis 500 gram
2 minggu
Normal 50 gram
6 minggu
Normal tapi sebelum hamil 30 gram
8 minggu

*jbpst = jari bawah pusat.

b. Lochea (Saleha, 2018)
Lochea adalah sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina
selama masa nifas. Jumlah rata-rata pengeluaran lochea adalah
sekitar 240-270 ml. Berikut jenis lochea yang terdapat pada wanita
selama masa nifas :
1) Lochea rubra (cruenta) berwarna merah karena berisi darah
segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks
caseosa, lanugo dan mekonium selama 2 hari pasca persalinan.
2) Lochea Sanguinolenta berwarna merah kuning berisi darah dan
lendir yang keluar pada hari ke-3 sampai ke-7 pasca persalinan.
3) Lochea serosa berbentuk serum dan berwarna merah jambu
kemudian menjadi kuning. Cairan tidak berdarah lagi pada hari
ke-7 sampai hari ke-14 pasca persalinna.
4) Lochea alba berbentuk seperti cairan putih serta terdiri atas
leukosit dan sel-sel desidua.
5) Lochea parulenta yaitu apabila terjadi infeksi keluar cairan
seperti nanah dan berbau busuk
6) Lochea lochiotosis yaitu ketika lochea tidak lancar keluarnya.
c. Serviks terlihat padat, lubnag serviks mengecil. Segera setelah
janin dilahirkan, tangan pemeriksa masih dapat dimasukan 2-3 jari,

8
 setelah 1 minggu hanya dapat dimasukkan 1 jari ke dalam cavum
uteri (Maritalia, 2017).
d. Vagina, timbulnya rugae pada minggu ketiga. Himen
tampaknsebagai tonjolan jaringan yang kecil, dalam proses
pembentukan berubah menjadi karunkulae mitiformis yang khas
bagi wanita multipara (Saleha,2018).
e. Payudara, timbul rasa hangat, bengkak, dan rasa sakit. Sel acini
yang menghasilkan ASI mulai berfungsi (Saleha, 2018).
4. Tanda Bahaya Masa Nifas
a. Perdarahan banyak dari vagina
b. Pengeluaran cairan dari vagina yang berbau busuk
c. Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau punggung.
d. Sakit kepala yang terus-menerus, nyeri epigastrum atau ada
gangguan penglihatan.
e. Pembengkakan diwajah atau tangan.
f. Demam, muntah, rasa sakit waktu BAK atau jika merasa yidak
enak badan.
g. Payudara berubah menjadi merah, panas dan terasa sakit.
h. Kehilangan nafsu makan dalam waktu lama.
i. Rasa sakit,merah, lunak, atau bengkak pada kaki.
j. Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh bayinya sendiri
atau diriya sendiri,
5. Tujuan Asuhan Masa Nifas
Tujuan masa nifas (dalam Asuhan Kebidanan Ibu Nifas, 2018) adalah :
a. Meningkatkan kesejahteraan fisik dan psikologis bagi ibu dan bayi
b. Pencegahan, diagnosis dini, pengobatan komplikasi pada ibu.
c. Merujuk ibu ke asuhan tenaga ahli bila diperlukan
d. Mendukung dan memperkuat keyakinan ibu serta memungkinkan
ibu untuk mampu melaksanakan perannya dalam situasi keluarga
dan budaya yang khusus.
e. Imunisasi ibu terhadap tetanus.

9
 Tujuan dari perawatan nifas (Dalam Buku Ajaran Nifas
Normal,2018) adalah:
a. Memulihkan kesehatan umum ibu
b. Menyediakan makanan sesuai kebutuhan
c. Mengatasi anemia
d. Mencegah infeksi dengan memperhatikan kebersihan dan
sterilisasi
e. Mengembalikan kesehatan umum dengan pergerakan otot
untuk memperlancar peredaran darah
f. Mempercepat kesehatan psikologis
g. Mencegah infeksi dan komplikasi
h. Memperlancar pembentukan air susu ibu (ASI)
i. Menganjurkan ibu untuk melaksanakan perawatan mandiri
sampai masa nifas selesai dan memelihari bayi dengan baik,
sehingga nayi dapat mengalmai pertumbuhan dan
perkembangan yang normal.
6. Kunjungan pada Masa Nifas (Saleha, 2018)
a. Kunjungan ke-1 (6-8 jam setelah persalinan), tujuannya untuk :
1) Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri
2) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan dan
merujuk apabila perdarahan berlanjut.
3) Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota
keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena
atonia uteri.
4) Pemberian ASI awal
5) Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir
6) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia.
Jika bidan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu
dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran,
atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil.
b. Kunjungan ke-2 (6 hari setelah persalinan), tujuannya untuk :

10
 1) Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus
berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan
normal, tidak ada bau.
2) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan
abnormal.
3) Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan, dan
istirahat.
4) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak
memperlihatkan tanda-tanda penyulit.
5) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi,
tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-
hari.
c. Kunjungan ke-3 (2 minggu setelah persalinan), tujuannya untuk :
Sama seperti diatas (6 hari setelah persalinan).
d. Kunjungan ke-4 (6 minggu setelah persalinan), tujuannya untuk :
1) Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia atau
bayi alami
2) Memberikan konseling untuk KB pasca salin.

2.3 Konsep Dasar Bayi Baru Lahir

1. Pengertian Bayi Baru Lahir

Pengertian Bayi Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan
umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dengan berat lahir
2.500 gram sampai 4000 gram, cukup bulan, langsung menangis dan
tidak ada cacat bawaan, serta ditandai dengan pertumbuhan dan
perkembangan yang cepat. Bayi merupakan makhluk yang sangat peka
dan halus, apakah bayi itu akan terus tumbuh dan berkembang dengan
sehat, sangat bergantung pada proses kelahiran dan perawatannya.
Tidak saja cara perawatannya, namun pola pemberian makan juga
sangat mempengaruhi perkembangan dan pertumbuhan bayi (Depkes
RI, 2019). Bayi dapat dikelompokkan menjadi tiga, yaitu bayi cukup

11
 bulan, bayi premature, dan bayi dengan berat bayi lahir rendah
(BBLR) (Hayati, 2018). Bayi (Usia 0-11 bulan) merupakan masa
pertumbuhan dan perkembangan yang pesat yang mencapai puncaknya
pada usia 24 bulan, sehingga kerap diistilahkan sebagai periode emas
sekaligus periode kritis (Goi, 2010).
2. Ciri-ciri Bayi Baru Lahir (Maryanti,2018)
a. Berat badan 2500-4000 gram
b. Panjang badan 48-52 cm
c. Lingkar dada 30-38 cm
d. Lingkar kepala 33-35 cm
e. Frekuensi jantung 120-160 kali/menit
f. Pernafasan ± 40-60 kali/menit
g. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup
h. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah
sempurna
i. Kuku agak panjang dan lemas
j. Genetalia
1) Perempuan labia mayora sudah menuutupi labia minora
2) Laki-laki testis sudah turun, skrotum sudah ada
k. Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
l. Reflek morro atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik
m. Reflek graps atau menggenggam sudah baik
n. Eliminasi baik, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama,
mekonium berwarna hitam kecoklatan.
3. Tanda-tanda Bahaya Pada Bayi Baru Lahir (Saifudin, 2018)
a. Pernafasan kurang dari 30 kali per menit atau lebih dari 60 kali per
menit.
b. Kehangatan tubuh (>38ºc atau terlalu dingin <36ºc).
c. Warna kulit, kekuningan (terutama pada 24 jam pertama), kebiruan
atau pucat.

12
 d. Pemberian makanan, hisapan lemah,mengantuk berlebihan, banyak
muntah.
e. Tali pusat merah,bengkak,keluar cairan, berbau busuk, dan
berdarah.
f. Tidak berkemih dalam 24 jam. Peses lembek, berwarna hijau tua
ada lendir atau darah pada peses.
g. Aktivitas menggigil, atau nangis tidak biasa, lemas, tidur terus,
lunglai, kejang, tidak bisa tenang, menangis terus menerus.
4. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir (JNPK,2018)
a. Klem dan potong tali pusat
1) Klemlah tali pusat dengan dua buah klem, klem pertama 2cm
dari pangkal tali pusat, klem kedua 3cm dari klem pertama.
2) Potonglah tali pusat diantara kedua klem sembari melindungi
bayi dari gunting dengan tangan kiri.
3) Pertahankan kebersihan pada saat memotong tali pusat.
Potonglah tali pusat menggunakan gunting yang steril.
4) Ikat tali pusat menggunakan benang DTT atau umbilikal klem.
5) Jangan mengoleskan salep apapun pada tali pusat. Hindari
pembungkusan tali pusat.
b. Jagalah bayi tetap hangat
1) Pastikan bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi
dan kulit ibu,
2) Ganti handuk atau kain yang basah, selimuti bayi dan pastikan
kepala bayi terlendungi dengan baik untuk mencegah keluarnya
panas tubuh.
3) Pastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak bayi
setiap 15 menit
a) Apabila telapak bayi terasa dingin, periksa suhu aksila bayi.
b) Apabila suhu bayi kurang dari 36ºc, segera hangatkan bayi.
c. Kontak dini dengan ibu

13
 1) Berikan bayi kepada ibunya secepat mungkin. Kontak dini
antara ibu dan bayi penting untuk ikatan batin dan pemberian
ASI.
2) Motivasi ibu untuk meneyusui bayinya apabila bayi telah
“siap” (dengan menunjukan reflek rooting). Jangan paksakan
bayi untuk menyusu.
3) Bila memungkinkan, jangan pisahkan ibu dengan bayi, dan
biarkan bayi bersama ibunya.
d. Pernafasan
Sebagian bayi akan bernafas secara spontan. Pernafasan
bayi sebaiknya diperiksa secara teratur untuk mengetahui adanya
masalah.
1) Periksa pernafasan dan warna kulit bayi setiap 5 menit.
2) Jika bayi tidak segera bernafas, lakukan hal-hal berikut :
a) Keringkan bayi dengan handuk atau selimut yang hangat.
b) Gosoklah bayi dengan lembut.
3) Jika bayi masih belum mulai bernafas setelah 60 detik mulai
resusitasi.
4) Apabila bayi sianosis (kulit kebiruan) atau sulit bernafas
(frekuensi nafas kurang dari 30 kali per menit atau lebih dari
60 kali per menit) berilah oksigen kepada bayi dengan kateter
nasal.
e. Perawatan Mata
Obat mata eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan
untuk pencegahan penyakit mata karena klamidia (penyakit
menular seksual). Obat mata perlu diberikan pada jam pertama
setelah kelahiran. Dalam waktu 24 jam, bila bayi tidak mengalami
masalah apapun, berikanlah asuhan berikut :
1) Suntikan vitamin K untuk mencegah terjadinya perdarahan di
otak.

14
 2) Identifikasi bayi, alat pengenal bayi yang efektif harus
diberikan kepada setiap bayi baru lahir.
f. Perawatan lain-lain
1) Lakukan perawatan tali pusat
2) Dalam waktu 24 jam sebelum ibu dan bayi dipulangkan ke
rumah, berikan imunisasi HB0 untuk mencegah hepatitis.
3) Beritahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya segera
periksakan ke petugas kesehatan.
4) Ajarkan pada orang tua cara merawat bayi dan perawatan
sehari-hari bayi seperti :
a) Berikan bayi ASI sesuai dengan kebutuhan 2-3 jam sekali.
b) Biarkan bayi selalu bersama ibunya.
c) Jaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering, dengan
mengganti popok dan selimut sesuai kebutuhan. Biarkan
bayi tidak terlalu panas atau terlalu dingin.
d) Jaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering.
e) Awasi masalah dan kesulitan pada bayi dan minta bantuan
jika diperlukan.
f) Ukur suhu tubuh bayi jika tampak sakit atau menyusui
kurang baik.

2.4 Konsep Pendokumentasian SOAP

Untuk pendokumentasian atau pencatatan asuhan dapat diterapkan

menurut 7 langkah varney dan di dokumentasikan dalam bentuk “SOAP”,
yaitu :

1. Langkah I: Mengumpulkan data

Mengumpulkan semua data yang di butuhkan untuk mengevaluasi
keadaan Ny.Y Pengkajian pada Ny Y ini di bagi menjadi dua
pengkajian yaitu : pengkajian pada Ny. Y dan pada Bayi Ny. Y.

15
 untuk memastikan Ny Y dan By Ny Y dalam keadaan normal atau
tidak mengalami komplikasi.
2. Langkah II: Interpretasi data dasar
Interpretasi data yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan
kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data data
yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan yang
di intervensikan sehingga ditemukan masalah atau diagnose yang
spesifik.
3. Langkah III: Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial
Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan
dilakukan pencegahan sambal mengamati klien, bidan diharapkan
bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial benar benar
terjadi
4. Langkah IV: Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang
memerlukan penanganan segera.
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter
dan untuk di konsultasikan atau di tangani bersama dengan anggota
tim kesehatan yang lain sesuai kondisi klien.
5. Langkah V: Merencanakan asuhan yang menyeluruh
Asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah
sebelumnya langkah ini merupakan kelanjutan menajemen
terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau di
antisipasi, pada langkah ini informasi/data dasar yang tidak
lengkap dapat dilengkapi.
6. Langkah VI: Melaksanakan perencanaan
Rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah di uraikan pada
langkah ke 5 dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan
ini bias dilakukan oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien, atau
anggota tim kesehatan yang lain. Bidan tetap memikul tanggung
jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya. Manajemen yang efisien

16
 akan menyingkat waktu dan biaya, serta meningkatkan mutu pada
asuhan klien.
7. Langkah VII: Evaluasi
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektipan dari asuhan yang
sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan
apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan sebagaimana
telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosa. Rencana
tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam
pelaksanaanya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana
tersebut telah efektif sedangkan sebagian belum efektif.

17
 BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY Y. G2P1A0 UMUR 25 TAHUN

HAMIL 38 MINGGU INFARTU KALA I FASE LATEN
DI PMB Hj. SULAWATI RAHAYU, Am.Keb.,S.K.M
Hari / tanggal pengkajian : Selasa / 22 Desember 2020
Waktu Pengkajian : 06.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Hj.Sulawati Rahayu,Am.Keb.,S.K.M
Pengkaji : Amelia Putri
Identitas Pasien
Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 Tahun Umur : 29 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sidamukti 06/05 Alamat : Sidamukti 06/05
Pukul 06.00 WIB
S: Ibu datang ke PMB ingin memeriksakan kehamilannya, ibu mengeluh mules
mules sejak pukul 19.00 WIB, ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama,
ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan turunan, HPHT : 31-03-
2020
TP : 05-01-2021
O: K/U baik, kesadaran composmentis, BB: 65 Kg, TD: 120/80 mmHg, N:
84x/menit, R: 22x/menit, S: 36,50. Konjungtiva merah muda, mammae tidak
ada benjolan, Puting susu menonjol, ASI banyak, TFU : 32 Cm, Punggung
Kiri, Presentasi kepala, 3/5, TBBJ : 3255 gr DJJ:147x/menit, HIS:2X10I30II
sedang, , portio tebal, pembukaan 6 cm ketuban utuh, kepala H II.
A: G2P1A0 38 Minggu Persalinan Kala I Fase Aktif, Janin tunggal,Hidup
P:
Pukul 06.20 WIB

18
- Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaannya normal, sehat
dan akan segera melahirkan. Ibu mengerti
- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi. Ibu bersedia berjalan-jalan atau tidur
miring kanan, miring kiri.
- Mengobsevasi keadaan umum, TTV, His DJJ dan Kemajuan persalinan ibu.
Hasil pemeriksaan dalam batas normal
- Memberikan dukungan moral dan spiritual. Ibu tambah bersemangat
- Memberitahukan keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi.
Perlengkapan sudah disiapkan.
- Mempersiapkan alat-alat dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk persiapan
persalinan. Alat dan obat-obat sudah dipersiapkan, partus set, oxytocin,dan
VitK.
(Amelia Putri)

Pukul 06.25 WIB

S : Ibu mengatakan mules semakin sering
O: K/U baik, kesadaran composmentis, TD: 100/70mmHg, N: 80x/menit, R:
20x/menit, S: 36,70C, HIS: 3x10Ix40II kuat, DJJ: 140x/menit. Kandung kemih
kosong, pembukaan 8 cm, portio tebal, H II, Ketuban utuh.
A: G2P1A0 38 Minggu Persalinan Kala I Fase Aktif, Janin Tunggal,Hidup
P:
Pukul 06.25 WIB
-Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa
pembukaannya sudah 4cm dan memberitahukan asuhan yang akan diberikan.
Ibu mengetahui.
- Memfasilitasi ibu untuk mobilisasi. Ibu bersedia miring kanan,miring kiri.
- Melakukan observasi DJJ, kontraksi, TD, hasil pemeriksaan dalam batas
normal.
- Memfasilitasi ibu untuk makan dan minum. Ibu makan roti 1 bungkus dan
minum teh kotak 20 ml.

19
 (Amelia Putri)

Pukul 06.30 WIB

S : Ibu mengeluh mules semakin sering dan kuat, merasa ada dorongan ingin
meneran seperti ingin BAB
O : K/U sakit sedang, kesadaran composmentis. Portio tidak teraba. Pembukaan
lengkap, ketuban jernih, kepala H III.
A : G2P1A0 38 Minggu Persalinan Kala II,Janin Tunggal,Hidup
P:
Pukul 06.40 WIB
- Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu
mengerti
- Memimpin ibu untuk meneran. Ibu meneran dengan baik
- Memimpin pertolongan persalinan dengan 60 langkah APN. Melakukan
pertolongan dengan benar
- Pukul 08.56 WIB Bayi lahir spontan, langsung menangis, jenis kelamin
perempuan
- memotong tali pusat, tali pusat terpotong
- Memfasilitasi IMD, bayi di IMD kan
(Amelia Putri)

Pukul 06.55 WIB

S : Ibu mengatakan masih merasa mules dan lemas
O : K/U baik, kesadaran composmentis, TFU sepusat, kontraksi baik, tidak ada
janin ke dua, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir.
A : P2A0 Kala III
P:
Pukul 07.00 WIB
- Memberitahukan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti
- Menyuntikan oxytosin 1ampul secara IM. ibu di suntik oxytocin

20
 - Melakukan peregangan tali pusat dan dorso kranial untuk melahirkan
plasenta. Tali pusat terpotong
- Plasenta lahir Spontan pada pukul 07.30, lengkap,berat kurang lebih 500gr,
kontraksi uterus baik.
- Melakukan massase fundus uterus. Uterus berkontraksi dengan baik
- Cek laserasi, tampak rupture derajat 2. Di lakukan penjahitan

(Amelia Putri)

Pukul 08.00 WIB

S : Ibu mengeluh merasa lelah dan ibu mengatakan bahagia atas kelahiran
bayinya.
O : K/U baik, kesadaran composmentis. TD: 110/90mmHg, N : 82x/menit, R :
21x/menit, S : 36,70C, Kontraksi uterus baik, TFU 2 Jari dibawah pusat,
pendarahan dalam batas normal, Lochea Rubra, Perineum utuh, kandung
kemih kosong.
A : P2A0 Kala IV
P:
Pukul 08.15 WIB
- Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan. Ibu
mengerti.
- Mengobservasi K/U, TTV, kontraksi uterus, perdarahan. Hasil terlampir.
- Memfasilitasi KIE tentang nutrisi. Ibu mengerti
- Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu mengerti
- Meberitahukan ibu cara menyusui yang benar. Ibu mengerti
- Memfasilitasi KIE tentang ASI ekslusif dan tanda bahaya pada ibu nifas. Ibu
mengerti
- Mendekontaminasi alat. Alat di dekontaminasi
(Amelia Putri)

21
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
BY. NY. Y UMUR 25 TAHUN UMUR 1 JAM
DI PMB Hj. SULAWATI RAHAYU, Am.Keb.,S.K.M

Hari / tanggal pengkajian : Selasa/22 Desember 2020

Waktu Pengkajian : 09.30 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Hj. Sulawati Rahayu, Am.Keb.,S.K.M
S : Identitas
Nama Bayi : By. Ny. Y
Tanggal lahir : 22 Desember 2020
Jam lahir : 06.40 WIB
Jenis Kelamin: Perempuan
Tempat lahir : PMB Hj. Sulawati Rahayu, Am.Keb.,S.K.M
Anak ke :2
Identitas Orang Tua
Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karangmukti1/5 Alamat : Karangmukti 1/5
O : K/U baik,warna kulit kemerahan, tonus otot aktif, tangisan bayi kuat, BB :
3400 gram, PB : 48 cm, jenis kelamin perempuan, LK/LD 32/34 cm, denyut
jantung 131x/menit, R : 48x/menit, S : 360C, bentuk kepala normal, telinga
simetris dengan mata, mata simetris, tidak ada push, reflek grabellar(+),
lubang hidung normal, bibir normal, terdapat langit-langit, reflek rooting (+),
reflek sucking (+), reflek swallowing (+), leher tidak ada pembengkakan
maupun benjolan, reflek tonic neck(+), dada simetris, bunyi nafas normal,
bunyi jantung normal, gerakan tangan normal, jumlah jari normal, reflek
graps(+), perut tidak ada benjolan. Alat genetalia terdapat labia mayora, dan
labia minora, lubang vagina, lubang uretra, klitoris, tungkai dan kaki

22
 pergerakan normal, jumlah jari lengkap,simetris,refleks babinsky (+), anus
berlubang, refleks galant (+).
A : Neonatus cukup bulan umur 1 jam
P:
Pukul 07.40 WIB
- Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan, keluarga
memahami.
- Melakukan penyuntikan Vitamin K secara IM, telah diberikan dipaha kiri bayi
- Melakukan Pemeriksaan Fisik, dengan hasil dalam batas normal
- Memberikan salep mata. Salep mata telah di berikan
- Memberikan imunisasi Hb O secara IM di 1/3 paha luar sebelah kanan bayi,
imunisasi telah diberikan.
- Menjaga kehangatan bayi dengan membungkus bayi menggunakan kain bersih,
bayi dibungkus dan tampak hangat.
- Memberikan bayi kepada ibu agar disusui kembali, ibu menyusui bayinya.
- Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin minimal
setiap 2-3 jam sekali, ibu mau menuruti yang dianjurkan.
- Memberikan KIE kepada ibu tentang perawatan tali pusat agar tetap menjaga
tali pusat selalu bersih dan kering, dan membungkus tali pusat hanya
menggunakan kasa kering dan bersih tanpa menggunakan alkohol dan betadin,
ibu mengerti dan akan melakukan yang dianjurkan.

23
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
NY. Y UMUR 25 TAHUN P2A0 2 JAM POST PARTUM
DI PMB Hj. SULAWATI RAHAYU, Am.Keb.,S.K.M
Hari / tanggal pengkajian : Selasa/22 Desember 2020
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Hj. Sulawati Rahayu, Am.Keb.,S.K.M
Identitas Pasien
Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karangmukti 1/5 Alamat : Karangmukti 1/5
S : Ibu telah melahirkan anak keduanya 2 jam yang lalu, pada tanggal 22
Desember 2020 jam 06.40 WIB dengan jenis kelamin perempuan, BB : 3400
gram, PB : 48 cm, LK : 32 cm, di PMB, di tolong oleh bidan, ibu mengatakan
tidak pernah keguguran dan tidak memiliki riwayat penyakit apapun, saat ini
ibu mengatakan lemas.
O : K/U baik, kesadaran composmentis, TD : 100/70mmHg, N:83x/menit, R:
23x/menit, S: 36,20C. Wajah tidak ada oedema, konjungtiva merah muda,
sklera putih, penglihatan baik. Payudara simetris, tidak ada benjolan abnormal,
tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol. ASI ada. Abdomen tidak ada luka
bekas operasi. TFU 2 jari diatas pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih
tidak penuh. Ekstermitas atas tidak ada kelainan, ekstermitas bawah tidak ada
oedema, tidak ada varises. Perdarahan pervaginam normal, tidak ada varises,
tidak ada haemoroid, tidak ada hematoma, laserasi derajarat II,BAK
sudah,BAB belum.
A : P2A0 Post partum 2 jam.
P:
Pukul 11.00 WIB
- Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan. Ibu mengerti.

24
 - Mengobervasi k/u, TTV, kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, (TD :
100/70mmHg, N:83x/menit, R: 23x/menit, S: 36,20C, kontraksi uterus baik,
perdarahan pervaginam normal)
- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu makan biskuit dan air teh
manis
- Memfasilitasi ibu untuk mobilisasi. Ibu sudah bisa miring kanan, miring kiri.
- Memfasilitasi cara menyusui dengan baik dan benar. Ibu mengerti
- Kunjungan ulang tgl 01 Januari 2021

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

NY. A UMUR 17 TAHUN P1A0 6 JAM POST PARTUM
DI PMB Hj. SULAWATI RAHAYU, Am.Keb.,S.K.M
Hari / tanggal pengkajian : Selasa/22 Desember 2020
Waktu Pengkajian : 17.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Hj. Sulawati Rahayu, Am.Keb.,S.K.M
Identitas Pasien
Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karangmukti 1/5 Alamat : Karangmukti 1/5
S : Ibu saat ini mengatakan sudah tidak ada keluhan.
O : K/U baik, kesadaran composmentis, TD : 110/80mmHg, N: 83x/menit, R:
23x/menit, S: 36,20C. Wajah tidak ada oedema, konjungtiva merah muda,
sklera putih, penglihatan baik. Payudara simetris, tidak ada benjolan
abnormal, tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol. ASI ada. Abdomen
tidak ada luka bekas operasi. TFU 2 jari diatas pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong. Ekstermitas atas tidak ada kelainan, ekstermitas
bawah tidak ada oedema, tidak ada varises. Perdarahan pervaginam normal,

25
 tidak ada varises, tidak ada haemoroid, tidak ada hematoma, laserasi derajarat
II, BAK sudah, BAB belum.
A : P2A0 Post partum 6 jam.
P : - Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan. Ibu mengerti.
- Mengobervasi K/U, TTV, kontraksi uterus, perdarahan pervaginam,
(TD:110/80mmHg, N: 83x/menit, R: 23x/menit, S: 36,20C, kontraksi uterus
baik, perdarahan pervaginam normal)
- KIE tentang :
a) Nutrisi. Ibu mengerti
b) Pola istirahat. Ibu mengerti
c) Personal hygiene. Ibu mengerti
d) ASI ekslusif. Ibu mengerti
e) Tanda-tanda bahaya pada masa nifas. Ibu mengerti
f) Perawatan pada bayi Baru Lahir. Ibu mengerti
- Memfasilitasi ibu untuk mobilisasi. Ibu sudah bisa duduk dan berjalan
- Kunjungan ulang hari jum’at tanggal 01 Januari 2021

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

NY. Y UMUR 25 TAHUN P2A0 3 HARI POST PARTUM
DI PMB Hj. SULAWATI RAHAYU, Am.Keb.,S.K.M
Hari / tanggal pengkajian : Jum’at/ 25 Januari 2021
Waktu Pengkajian : 07.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Hj. Sulawati Rahayu, Am.Keb.,S.K.M
Identitas Pasien
Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karangmukti 1/5 Alamat : Karangmukti 1/5

26
S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
O : K/U baik, kesadaran composmentis, TD : 110/80mmHg, N:80x/menit, R:
21x/menit, S: 36,20C. Wajah tidak ada oedema, konjungtiva merah muda,
sklera putih, penglihatan baik. Payudara simetris, tidak ada benjolan
abnormal, tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol. ASI ada. Abdomen
tidak ada luka bekas operasi. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong. Ekstermitas atas tidak ada kelainan, ekstermitas
bawah tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek patella +. Lochea
rubra,luka laserasi normal,tidak ada varises, tidak ada haemoroid, tidak ada
hematoma,
A : P2A0 3 hari post partum
P:
Pukul 07.10 WIB
- Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan. Ibu
mengerti
- Memfasilitasi KIE tentang :
a) Nutrisi. Ibu mengerti
b) Cara menyusui yang baik dan benar. Ibu mengerti
c) Personal hygiene. Ibu mengerti
d) Perawatan tali pusat. Ibu mengerti
e) Tanda-tanda bahaya pada masa nifas dan BBL. Ibu mengerti
f) ASI ekslusif. Ibu mengerti.
- Kunjungan ulang hari selasa tanggal 04 Januari 2021

27
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
NY. Y UMUR 25 TAHUN P2A0 6 HARI POST PARTUM
DI PMB Hj. SULAWATI RAHAYU, Am.Keb.,S.K.M
Hari / tanggal pengkajian : Kamis / 31 Desember 2020
Waktu Pengkajian : 06.35 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Hj. Sulawati Rahayu, Am.Keb.,S.K.M
Identitas Pasien
Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karangmukti 1/5 Alamat : Karangmukti 1/5

S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

O : K/U baik, kesadaran composmentis, TD : 110/70mmHg, N: 80x/menit, R:
21x/menit, S: 36,80C. Wajah tidak ada oedema, konjungtiva merah muda,
sklera putih, penglihatan baik. Payudara simetris, tidak ada benjolan abnormal,
tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol. ASI ada. Abdomen tidak ada luka
bekas operasi. TFU tidak teraba, kandung kemih kosong. Ekstermitas atas tidak
ada kelainan, ekstermitas bawah tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek
patella +. Genetalia tidak ada kelainan, lochea sanguinolenta.
A : P2A0 Post partum 6 hari
P:
Jam 06.30 WIB
- Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan. Ibu
mengerti
- Memfasilitasi KIE tentang :
a) Nutrisi. Ibu mengerti
b) Pola istirahat. Ibu mengerti
c) Personal hygiene. Ibu mengerti

28
 d) ASI ekslusif. Ibu mengerti
- Memfasilitasi konseling tentang KB, Ibu berencana menggunakan alat
kontrasepsi.
- Memotivasi ibu untuk mempertahankan pola hidup sehat, ibu mengerti.

29
 BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

Manajemen Asuhan Kebidanan yang dilakukan pada kasus ini menggunakan

manajemen 7 langkah varney dan dan dengan catatan perkembangan
menggunakan metode SOAP. Pada pembahasan Studi Kasus ini penulis mencoba
menyajikan pembahasan yang membandingkan antara teori dengan pelaksanaan
asuhan kebidanan pada ibu persalinan normal, bayi baru lahir dan nifas yang di
terapkan pada klien Ny. Y G2P1A0. Sehingga dapat menyimpulkan apakah asuhan
tersebut sesuai dengan teori atau tidak.

A. Persalinan
Menjelang akhir kehamilannya Ny. Y mengalami proses tanda-tanda
persalinan : 1. Terjadinya HIS persalinan, 2. Pengeluaran lendir dan darah. 3.
Pengeluaran cairan. (Manuaba,2018)
Proses persalinan Ny. Y berjalan dengan lancar dan tindakan sesuai dengan
APN. Kala I dimulai dari adanya kontraksi yang adekuat dan terus meningkat
frekuensinya hingga serviks membuka 10 cm (lengkap).Fase pembukaan yang
lebih cepat yang terabagi menjadi 3 (Manuba, 2018 : 173) yaitu : Fase akselerasi
(fase percepatan) dari pembukaan 3 cm sampai 4 cm yang dicapai dalam 2 jam.
Fase dilatasi maksimal dari pembukaan 4 cm sampai 9 cm yang dicapai dalam 2
jam. Fase deselerasi (kurangnya kecepatan) dari pembukaan 9 cm sampai 10 cm
selama 2 jam).
Selama kala II, Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan
vaginanya. Perineum menonjol. Vulva-vagina dan sfinger ani membuka.
Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah. Kurang lebih 10 menit,
dimulai dari pembukaan 10 cm sampai bayi lahir Ny. Y berlangsung sangat cepat,
bayi lahir Pukul 06.40 WIB lahir spontan menangis kuat tonus otot aktif, warna
kulit kemerahan.
Menurut JNPK-KR (2019) yang menyatakan bahwa melakukan peregangan tali
pusat terkendali dan masase fundus uteri selama 15 detik. Lepasnya plasenta

30
sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda seperti uterus
menjadi bulat, uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke segmen bawah
rahim, Tali pusat bertambah panjang, terjadi perdarahan. Kala III berlangsung
selama 10 menit, plasenta lahir spontan, lengkap, kontraksi baik.
Kala IV Ny.Y berjalan normal, TFU 2 jari dibawah pusat, ibu dianjurkan untuk
memantau kontraksi sesuai dengan teori Rukiyah (2018). Menganjurkan ibu untuk
memantau kontraksi uterus ibu yang bertujuan untuk mencegah perdarahan pasca
persalinan yang telah diajarkan. Pemantauan TTV, kontraksi selama 2 jam setiap
15 menit jam pertama 30 menit jam ke 2 sesuai dengan teori Sumarah, 2019)
berjalan dengan normal tidak ada komplikasi. Dalam hal ini praktik dan teori
sesuai.
B. Nifas
Berdasarkan anamnesa didapatkan hasil bahwa ibu masih merasakan mules.
Hal ini bersifat fisiologis karena pada saat ini uterus secara berangsur-angsur
menjadi kecil (involusi) sehinnga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.
(Varney, 2018).
Kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir,
dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi
pada 6-8 jam postpartum, 6 hari postpartum, 2 minggu postpartum dan 6 minggu
postpartum, (Sitti Saleha,2010). Kunjungan nifas pada Ny. Y dilakukan
kunjungan 6 jam, 3 hari, 6 hari dan kunjungan 9 hari. Hasil dari kujungan 3 hari
sampai 9 hari postpartum tidak ditemukan masalah atau komplikasi apapun, tidak
ada kesenjangan dengan teori.
Kunjungan I, 6 Jam-3 Hari post partum pada Ny. Y tinggi fundus uteri 2 jari di
bawah pusat, kontraksi uterus baik, k onsistensi uterus baik, kandung kemih
kosong, pengeluaran lochea rubra, semua hasil pemantauan tidak ada kelainan
tidak terjadi pendarahan, Menurut teori bahwa tinggi fundus uteri pada 6 jam
postpartum adalah 2 jari dibawah pusat dan terjadi pengeluaran lochea rubra
selama 2 hari pasca persalinan.( Sitti Saleha,2018). Hal ini tidak ada kesenjangan
dengan teori.

31
 Kunjungan II, 6 Hari postpartum adalah menilai adanya tanda-tanda demam,
infeksi atau perdarahan abnormal, memastikan ibu mendapat cukup
makanan,cairan dan istirahat, memastikan ibu menyusui dengan baik .(Sitti
Saleha,2018). Hasil pemeriksaan pada Ny. Y adalah Tinggi fundus uteri 2 Jari
dibawah pusat, lochea Sanguiloenta, ibu memakan makanan bergizi, tidak ada
pantangan, dan ibu istirahat yang cukup,pengeluaran ASI lancar, ibu menyusui
bayinya dengan baik dan sesuai dengan kebutuhan bayi. Dari hasil pemantauan
tidak ada kesenjangan antara teori.
C. Bayi Baru Lahir
Berdasarkan kasus dari By Ny. Y kehamilan 38 minggu dan Berat badan bayi
3400 gram sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh (Dewi, 2017) yang
menyatakan bahwa neonatus merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru
saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri
dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin bayi yang lahir dari
kehamilan 37-42 minggu dan berat badan lahir normal 3100 gram sampai 4000
gram. Tidak ditemukan adanya masalah, menangis spontan,kuat, tonus otot positif
(+) warna kulit kemerahan jenis kelamin laki-laki, anus (+) dan tidak ada cacat
bawaan. pada bayi lahir yaitu jaga kehangatan, bersihkan jalan nafas, keringkan
dan tetap jaga kehangatan, potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun,
lakukan Inisiasi Menyusu Dini dengan cara kontak kulit bayi dengan ibu, beri
salep mata eritromisin 0,5% pada kedua mata, suntikan vitamin Neo K 1Mg/0,5 cc
intramuscular di 1/3 paha bagian luar sebelah kiri anterolateral setelah inisiasi
menyusui dini, (Asuhan Persalinan Normal, 2018).
Kunjungan I, 1 jam neonatus adalah Menjaga kehangatan, membersihkan jalan
nafas, mengeringkan dengan tetap menjaga kehangatan, menjepit dan memotong
tali pusat, memberikan salep mata, menyuntikkan Vit Neo K 1Mg/0,5cc serta
melakukan IMD selama 30 menit. Terdapat kesenjangan karena IMD hanya
berlangsung 30 menit karena keadaan ibu lelah habis melahirkan. Saat neonatus 6
Jam tetap menjaga kehangatan dan bayi belum dimandikan. Terjadi kesenjangan
dengan teori bayi belum dimandikan karena keadaan cuaca hujan dan dingin takut

32
terjadi hipotermi dan keterbatasan fasilitas untuk air hangat, bayi dimandikan saat
usia 27 jam.
Kunjungan II, 6 hari hasil pemantauan keadaan bayi dalam batas normal tidak
ditemukan masalah atau komplikasi keadaan bayi baik, mengingatkan ibu untuk
tetap memberikan ASI ekslusif pada bayinya. Tidak ditemukan tanda-tanda bahaya
pada bayinya,talipusat sudah puput pada hari ke 4, sabtu 26 Desember 2020
.(Asuhan Persalinan Normal,2008).
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 6 hari di PMB mulai dari tanggal
22 Desember 2020 sampai dengan 31 Desember 2020 diperoleh ibu bersalin,nifas
dan bayi baru lahir sesuai dengan teori yang telah di dapatkan di kampus, dan tidak
ada kesenjangan dalam melakukan asuhan kebidanan ini.

33
Pendokumentasia pemeriksaan fisik ibu hamil

34
35
 LEMBAR KONSULTASI

PRAKTEK KEBIDANAN (PKK) II A

Nama mahasiswa : AMELIA PUTRI

Pembimbing Akademik : NELI SUNARNI, SST.,M.Keb

Pembimbing lahan : Bd.Hj. SULAWATI RAHAYU, Am. Keb., S.K.M.

MATERI YANG
NO TANGGAL SARAN PEMBIMBING PARAF
DI KONSULKAN

05 Febuari Konsultasi Perbaiki di data

2021 Pendokumentaian objektif, dan dibagian
1
SOAP ANC planning harus adanya
evaluasi.

18 februari Revisi Tambahkan lampiran

2 2021 pendokumentaian pendokumentasian
SOAP ANC

23 februari Konsultasi laporan Tambahkan lembar

2021 presentasi kasus PKK konsultasi dan
3
II A BAB 1 sampai lampiran
selesai. pendokumentasian

36