SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rifi Wulandari, Am.Keb

Alamat : Jl Unib Permai IV B no 09 rt 12 rw 03 Kelurahan Bentiring Permai Kecamatan

muara bangkahulu Kota Bengkulu 38126

Pekerjaan : Honorer UPTD Puskesmas Perawatan Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

Manyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah beserta bangunan yang saya tempati
berstatus milik Orang Tua/ milik suami istri/ rumah dinas/kontrak/sewa/menumpang/milik
pribadi (sertifikat/PBB masih atas pemilik sebelumnya). Sehingga bukti pembayaran pajak bumi
dan bangunan (PBB) tidak atas nama saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/ di proses
sesuai prosedur dan ketentuan hokum yang berlaku.

Bengkulu,16 September 2019

Mengetahui Yang Manyatakan
Kuasa Penguna Anggaran

IDRAN SONO RIFI WULANDARI